【解读】2020 年心脏瓣膜病患者管理指南（九）

概要

    在疑似心内膜炎患者中，改良的Duke准则 （表24和25） 是当前同时纳入临床表现、影像学和细菌学资料的诊断标准。通过在初级和三级医疗机构患者人群中，纳入包括儿童、老人、人工瓣膜植入者、注射吸毒者和非吸毒者等广泛患者人群的众多研究临床结果，并这些患者的手术与尸检结果进行对比。最终这些标准得到了充分的验证。对于患有VHD和确诊或疑似IE的患者，在开始抗生素治疗之前应获得血液培养结果。在IE患者的诊断和管理方面，包括传染病专家在内的心脏瓣膜MDT的其他成员，可以提供微生物诊断的先进方法。包括TTE，TEE以及现代的CT和CT/PET成像在内的心脏影像学是诊断IE的关键（4，6–10）。

具体推荐建议

1. 若在抗菌治疗之前获取不同时间≥2份的外周血样且取样间隔> 6小时（如果情况允许），那么90%的IE患者的血培养结果可为阳性。符合严格无菌技术要求的培养样本收集比取样间隔更为重要，应避免从血管导管采样，并确保为取样提供了足够的血液量。在持续血液培养监测系统和基于非培养基技术的时代中，常规将血培养样本孵育> 7天已经变得不必要。对于10%的培养阴性心内膜炎患者而言，血清学检验或先进的实验室诊断（例如，聚合酶链反应）可能有助于鉴别病原体（1，42，75–78）。

2. 最近新出现或加重的左心瓣反流（出现新发杂音或杂音加重，并经过后续TTE确诊）可能是由心内膜炎引起的，因此，比较谨慎的做法是获取患者血培养样本进行排查。

3. 通过对比手术与尸检结果，改良Duke准则（表24和25） 被充分验证。这些研究广泛纳入在初级和三级医疗机构的患者人群，包括儿童、老人、人工瓣膜植入者、注射吸毒者和非吸毒者。约有四分之三患者在感染后30天内被诊断为IE，因此IE的经典临床特征（栓塞性或血管性皮肤病变、由免疫复合物沉积引起的肾病和免疫学异常） 经常还没有出现。在这些情况下，对于疑似为IE患者的易感人群保持高度的临床警惕是至关重要的（4，6-10）。

4. 目前对于IE的确断仍很困难，而且诊断经常是偏晚的。以至于可能造成继发于血管栓塞和免疫介导事件的心脏和其他器官系统进展性且潜在不可逆的结构性损害。此外，IE患者出现卒中（16.9%）， 卒中外的栓塞事件（22.6%），心力衰竭（32.3%），心内脓肿（14.4%）和需要手术治疗（48.2%）亦很常见。对于疑似IE的患者而言，最佳的治疗环境是采取多学科团队的协调管理，包括熟悉各种器官系统，病理过程和潜在的治疗方式的专家。理想情况下，最好在初始阶段就在可立即进行心脏外科手术的中心来进行对患者的观察。随着远程医疗的出现， 在没有驻院多学科团队治疗条件的中心情况下，低危IE患者可先接受心脏瓣膜MDT和传染病专家的远程会诊。根据患者病情需要，可迅速将患者转移 到综合性瓣膜病治疗中心进一步诊治（11–13）。

5. 出现瓣膜赘生物是确诊IE的主要标准。在自体自体瓣膜的心内膜炎患者中，TTE检测赘生物的敏感性介乎于50%和90%之间，而特异性则大于90%。然而，TTE在人工瓣膜心内膜炎患者中的检测敏感性仅为36%至69%，但是TTE在这些患者中仍具有众多作用，包括：针对瓣膜功能障碍的检测和定量（即使在二尖瓣位机械瓣反流的疑难情况下，例如可为近端交界区的可疑瓣周漏提供重要证据）、评估心室大小和收缩功能以及为肺动脉压的评估。针对主动脉瓣机械瓣的前侧部位的观察，TTE的成像质量要优于TEE，这是因为该部位经常会被瓣叶所遮盖。TTE还允许测量主动脉跨瓣流速和压差，但不容易通过TEE进行测量。尽管TTE不能完全排除IE中的赘生物或脓肿形成，但它可以用于识别高危患者，明确诊断并指导患者早期治疗方案（图8）（14，19-23）。

6. TEE在自体瓣膜的心内膜炎患者中的敏感性为90%至100%，而在人工瓣引起的心内膜炎中的敏感性则稍低。本质上，TEE在赘生物和瓣周漏成像上无论是解剖导致（（例如，瓣膜穿孔，脓肿和心包积液）还是血液动力学导致（例如，瓣膜反流，瘘道及心内血栓）均要优于TTE。实际上，TTE和TEE在IE患者的血液动力学和解剖学的综合评估上是互补关系。对于经TTE筛查具有IE超声心动图特征的患者，应利用TEE进一步确诊，例如排除脓肿形成等表现，这可能会改变治疗患者的治疗方案。TEE对已确诊IE患者合并症的再次评估、手术中评估和管理也起着重要作用。进行再次检查的时机取决于患者的临床表现、病程长短以及微生物的毒性。在治疗中出现的赘生物增大被认为是新发栓塞事件的危险因素，而在治疗中赘生物大小保持不变或变小则更难以解释（23，29，32–40）。

7. 心力衰竭、病变累及瓣周和栓塞事件代表了IE的3种最常见和最严重的并发症。它们也是早期手术的3个主要适应症并几乎在50%的病例中出现。如果患者出现与任何一种上述并发症相符的体征或症状，则有极大的必要性在这些患者中进行重复影像学检查。在部分案例中，TEE可能会漏诊瓣周初期的脓肿形成，尤其是在疾病早期进行的超声检查。在这些案例中，脓肿形成初期仅表现为非特异性的瓣周增厚，往往随着脓肿的扩大和空化在几天后再次进行复查才能被识别。同样，瓣周瘘道和假性动脉瘤也可随着病程而逐渐形成，早期的TEE阴性影像结果并不能排除病变潜在发展的可能性。单一的TEE检查的阴性结果也不能排除潜在的IE可能，如果疑似存在持续性感染或出现并发症，则应复查TEE。相反，在没有临床恶化或新的症状、体征出现的情况下，而常规进行超声心动图随访检查可能仅具有有限的临床效用（24，41，42，44-46）。

8. 心脏外科术中的TEE在各种病变的评估和质量控制中均具有重要作用。随着IE的活动期延长和病程波动，发作期间的临床和超声心动图特征可能会有相应改变。即使进行了术前TEE检查，也可能发生赘生物改变、栓塞以及感染扩散超出瓣膜组织范围。另外，随着疾病发展，其他瓣膜也可能受累。在诊断性超声心动图检查与外科手术之间，患者可能出现解剖学或血液动力学变化，因此，进行术中TEE对于基线病变的再次评估是非常重要的。TEE也是评估手术并发症（如空气栓塞）的重要监测工具，同时也是确保手术质量达到预期的重要辅助手段（49，50）。

9. 最近发表的随机试验POET（心内膜炎局部口服治疗）研究纳入了400例由链球菌，粪肠球菌，金黄葡萄球菌或凝固酶阴性葡萄球菌所引起的 “稳定”左心IE患者。接受静脉抗生素治疗至少10天的患者被随机分配到两组：继续静脉注射抗生素的常规治疗组以及出院并改用口服抗生素的门诊治疗组。根据研究方案规定，在完成指定的治疗后1至3天内，利用TEE对患者进行重新评估，以确认患者对治疗具有满意的反应。该研究的主要结局是多个综合事件，包括：全因死亡率、计划外心脏手术、栓塞事件或原发病原体菌血症的复发。抗生素治疗后的6个月结果表明， 早期转为口服抗生素治疗的效果并不劣于传统的长期静脉治疗（51）。

10.在金黄葡萄球菌菌血症的IE患者中，病变通常累计正常的心脏瓣膜，很少伴有IE的结构性特征，这使该病的诊断变得困难。仅依靠辅助检查结果和临床表现可能会漏诊许多金黄葡萄球菌IE患者。根据TEE结果来判断特定患者的治疗时间是具有成本效益的，这些患者包括：血管内导管相关性金黄葡萄球菌菌血症、植入心内电子设备或其他IE高危患者（曾接受人工瓣膜手术的患者）又或者具有合并症的患者。尽管有早期诊断和适当的治疗方法， 但金黄葡萄球菌菌血症引起的IE仍经常造成严重的残疾和致命的后遗症。金黄色葡萄球菌IE的总死亡率为19%至65%。其他并发症包括心力衰竭（20%– 50%），心脏瓣周脓肿（30%–40%），神经系统并发症（30%）和系统性栓塞（40%）（11，36，55，56）。

11. 与天然瓣心内膜炎相比，人工瓣心内膜炎的特点是形成赘生物的发生率较低（尤其是机械瓣），但瓣环脓肿和其他瓣周并发症的发生率则较高。由于心脏听诊可能漏诊人工瓣心内膜炎，而且毒性较低的微生物通常在培养或血清学检测阳性之前就可能引起更严重的结构性破坏，因此在这些高危患者中，早期使用TEE排查是非常重要的。TEE检测人工瓣IE敏感性要低于天然瓣感染患者，因此，连续地比较患者的超声心动图变化对于做出诊断是至关重要的（59，60）。

12. 心电图同步的多探头-序列CT正在成为无创心脏检查的重要工具， 并可能有助于评估IE的并发症。CT检查可以显示右心IE患者中存在的感染性肺栓塞和脓肿形成。尽管在识别瓣膜赘生物和瓣膜穿孔等方面，CT的准确性不及TTE和TEE，但CT可用于评估TEE结果不明确的患者以及进一步评估合并疑似瓣周感染情况。术前CT成像在评估主动脉瓣IE患者的冠状动脉和主动脉受累情况尤其有用。在疑似人工瓣心内膜炎中，与超声检查相比，心脏CT受到机械瓣或生物瓣膜缝合环阴影的影响较小。CT还可以评估机械瓣叶的运动情况，并可视化呈现血栓或感染性物质限制瓣叶的运动。其他影像学检查方法，例如透视检查，可以作为辅助工具提供临床和影像学信息，从而检测受IE损害的机械瓣中是否存在栓塞性疾病（61，64–68）。

13. IE的诊断仍然是一项艰巨的任务。已有证据表明，在疑似人工瓣心内膜炎的患者初次就诊时使用18-氟脱氧葡萄糖PET / CT可提高改良Duke标准的诊断能力。在改良的Duke Criteria标准中加入 “心脏存在异常18-氟代脱氧葡萄糖摄取”作为主要诊断标准，可使76%初诊为疑似病例的人工瓣心内膜炎患者被重新分类为“确诊” IE。该项检查必须在具有丰富技术经验的中心使用，因为植入人工瓣中的无菌性炎症有机会造成成像出现假阳性结果。18-氟脱氧葡萄糖PET/CT也可作为部分疑似自体瓣膜性心内膜炎的患者的辅助诊断工具（69-71）。

14. 据报道，金黄葡萄球菌感染在全部IE患者中约占30%，当中许多病例存在临床漏诊情况，因此在金黄葡萄球菌菌血症情况下，可考虑使用TEE来排查IE。部分患者考虑存在瓣膜组织感染种植，即使是存在来源自心外因素（如关节炎或人工关节感染）引起的金黄葡萄球菌血症，也可以考虑使用TEE进行排查。例外的情况可能包括：患者没有潜在的心脏易感性疾病或患者并无IE的临床体征而菌血症和发热表现可在去除可能感染因素（例如去除血管内导管）后的72小时内自行消退。若没有下列情况下：1）持续超过4天的长时间菌血症，2）植入永久性心内装置，3）规律血液透析，或4）脊柱感染或非累积椎骨的骨髓炎，那么发生IE的风险相对较低，可能并不需要常规去进行TEE检查 （22，53，54，74）。

12.3. 药物治疗 

概要

     由于美国心脏协会，欧洲心脏病学会和英国抗微生物化疗协会在先前已发布了特定抗微生物感染方案的详细资料，在本指南中将不再赘述。对于服用抗凝剂治疗的心房颤动以及机械瓣患者而言，持续抗凝治疗会增加颅内出血的风险，特别是在发生栓塞事件后。对于疑似存在滥用静脉药物的患者，有效的长期治疗应包括转介至戒毒治疗计划。在某些病情稳定的患者中，如果TEE可排除瓣周感染，则有可能从静脉抗生素转换为口服抗生素。除外抗生素治疗，在控制瓣周以及瓣叶结构损伤以及后遗症方面，经常（约有一半病例）需要早期手术治疗（图15）（1，2，37-42）。

具体推荐建议

1. IE的最佳治疗是基于在适当时机开始的抗感染治疗，而且该治疗可有效控制所涉及的特定致病性生物。对于感染性休克或出现高危症状的患者，经验性疗法可能是必要的。尽管目前尚未有涉及IE的抗生素疗法的随机对照研究，但在进入抗生素时代之前IE患者的死亡率接近100%。应对不同病原微生物的特定抗感染治疗方案已由英国抗微生物化学治疗学会和美国心脏病协会所发表。由于抗生素的敏感性、抗菌谱以及特定结合位点的差异均会随着时间而不断变化，在熟悉这些药物模式的顾问专家协助下进行同期药物监管是必不可少的（1–7）。

2. 治疗与药物滥用相关的心内膜炎的复杂程度会有显着增加。这与患者的再入院率、再感染率和需要再次手术的概率上升有关。而这些患者的发病率在过去十年中已增长了达12倍。对于该患者人群而言，戒瘾专家会是心脏瓣膜团队的重要组成部分。药物成瘾的研究表明，对于滥用阿片类药物的患者实施单纯行为干预治疗的效果令人沮丧， 超过80%的患者会重新滥用药物。有一些研究数据表明：对比仅使用行为疗法的患者，同期实施药物疗法，例如激动剂疗法（阿片类药物替代疗法），这些患者的复发率降低了50%（8-10）。

3. IE患者发生卒中可能涉及了多种机制：包括缺血性梗死灶的出血性转化、动脉粥样硬化血管的感染性侵蚀（并非动脉瘤形成）以及霉菌性动脉瘤的破裂。在所有IE患者中，多达35%的患者会形成引起临床症状明显的系统性栓子。如果使用更敏感的检查（例如，磁共振成像），则更高比例的IE患者有出现栓塞迹象。在这些患者中，最常见的卒中病因是感染性栓塞，导致缺血病变，通常继发出现出血性病变。抗凝药物治疗可能会增加栓塞性脑梗转化为出血性梗塞的风险，并且必须权衡复发性栓塞以及出现瓣膜功能障碍的风险，尤其是郑在接受人工瓣膜抗凝治疗的患者中。当卒中事件使IE更为复杂化时，应安排神经病学或神经放射学领域专家加入心脏瓣膜团队（11，18–24）。

4. POET研究将链球菌、粪肠球菌、金黄葡萄球菌或凝固酶阴性葡萄球菌引起左心感染的稳定患者随机分配到继续静脉抗生素内治疗组或者在输注静脉抗生素至少10天后改用口服抗生素治疗组。在完成指定的抗生素治疗方案之前的1至3天内，安排患者进行TEE检查以确认患者对该抗感染治疗方案有足够反应性（25）。

5. 对于自体瓣膜性心内膜炎的患者，不推荐常规使用维生素K拮抗剂（VKA）。对于存在其他VKA使用适应症的IE患者而言，若出现以下原因应在初次就诊时考虑终止VKA治疗：1）存在与必需进行的有创操作相关的出血风险，2）出血性卒中的风险，和3）有可能需要进行早期手术的患者。大约有50%的人工瓣心内膜炎患者需要早期手术。目前还没有针对IE病人进行经静脉或皮下抗凝治疗桥接治疗的机对照试验研究，但观察研究表明：对急性IE患者，急性期内使用静脉UFH会增加患者发生出血性卒中的风险。对于是否继续抗凝和抗血小板治疗，决定权应交由心内科专家和心胸外科医生，在患者存在神经系统临床表现或者影像学发现，还应参考神经专科医生意见。（11，27-34）。

6. 要安全地从微生物学上确诊IE，最少需要两组血液培养样本。对于病原体明确以及药敏清晰的患者，抗生素治疗效果是最好的。金黄葡萄球菌是造成人工瓣心内膜炎的最常见病原体，但仍仅占全部病例的23%。出现“培养阴性IE”的主要原因是在取得血液培养结果之前就使用抗生素。血液培养阴性的IE往往会延误诊断， 因此通常需要进行额外的血清学检查和聚合酶链反应检测（22，35，36）。

颜色对应于表2。

CT，计算机断层扫描；IE，感染性心内膜炎；18FDG，18F-氟脱氧葡萄糖；NVE，自体瓣膜心内膜炎；PET，正电子发射断层扫描；PVE，人工瓣膜心内膜炎；TEE，经食道超声心动图；TTE，经胸超声心动图。

12.4. 治疗

概要

对于IE患者的管理需要心脏瓣膜MDT团队，包括感染科和神经科专家的参与。IE患者的早期手术适应症包括：心力衰竭、持续性感染、脓肿形成、心脏传导阻滞、耐药性病原体感染或复发性栓子（具有反复赘生物形成）。对于植入电子设备的患者，整个电子设备系统的感染是常见的，即使从影像学评估感染似乎是仅局限于导线部分，但往往为了根除感染也要求移除整个植入设备系统。除非是发生了广泛的神经系统损害或颅内出血，否则脑栓塞事件并不是早期手术禁忌症 （图16）。

具体推荐建议

1. IE可以在心内科、心胸外科和感染领域专家驻院的环境中得到最佳管理， 若病情需要可选择将复杂的病例转移到综合性瓣膜中心。为了更好地为IE患者提供咨询，并更客观地定义手术相关的风险因素，一套基于STS数据库的风险评估系统已经被开发并用于预测IE患者的手术风险。一项研究指出，即使存在手术指征，女性患者接受手术的可能性会比男性低 （分别为26%和47%），尽管并发症发生率相约，但女性患者的院内死亡率及术后1年死亡率均高于男性患者（1，2， 4–6）。

2. 有研究称接受外科手术的心力衰竭IE患者的院内死亡率明显低于单纯药物治疗患者（分别为21%及45%）。在左心自体瓣心内膜炎患者中，有4个基线特征与6个月死亡率呈独立性相关：1）精神状态异常，2）中度至重度心力衰竭，3）除外病毒性链球菌的细菌感染，以及4）不进行瓣膜手术的单纯药物治疗。除外那些有注射用药的患者，为有血液动力学和细菌感染手术指征的患者实施人工瓣膜手术，患者出现术后再发感染的风险是相对较低的。人工瓣心内膜炎患者的死亡率明显较高（尤其是合并心力衰竭、瓣膜功能严重障碍或葡萄球菌或真菌感染的患者），同时这些患者经治疗后的心力衰竭相关残疾发生率也较高。外科手术的系列报告指出：人工瓣心内膜炎患者的手术治疗率达到50%，即便确断IE时感染已经受控，这些患者的治疗效果也要优于单纯药物治疗 （8，9，15–19）。

3. 与其他病原体感染的IE患者相比，左心金黄葡萄球菌IE患者具有更严重的不良事件风险：死亡率 （20%对12%）、栓塞事件率（60%对31%）、中枢神经系统事件（20%对13%）以及拒绝手术治疗比例（26%对39%）。耐药葡萄球菌引起人工瓣心内膜炎患者的死亡率高达70%。对于葡萄球菌引起的右心自体瓣心内膜炎，患者的死亡发生<5%，这是区分注射药物者的重要依据。某些病原体，如铜绿假单胞菌，布鲁氏菌，真菌，肠球菌和革兰氏阳性球菌， 很难治愈仅通过药物治愈，而且也容易形成脓肿或瘘道，进一步造成其他心脏组织损伤。与单独使用抗真菌药物治疗的患者相比，采用抗真菌药物联合外科手术可显着降低患者的死亡率（42%比59%）（9，15，20，22，28-35）。

4. 自体瓣心内膜炎造成的脓肿可以是危及患者生命的并发症， 无法仅依赖抗生素治愈。广泛的瓣周感染（包括瓣环或主动脉瓣脓肿以及破坏性的穿透性病变或瘘道）患者的死亡率≥40%，并可造成心脏传导阻滞。手术治疗的长期效果令人非常满意：5年的实际生存率达到75%±6%。而术后8年免于再发IE率达到76%。手术系列报道表明：手术效果与外科医生能力有关（尽可能去除所有感染组织并重建功能解剖结构的），反而与人工瓣膜类型是相对次要因素。人工瓣膜心内膜炎并发瓣周感染的患者可表现为形成心内脓肿、瘘到或心脏传导阻滞。这些患者的死亡率很高，且难以仅靠药物治愈。相比之下，外科手术系列报道该组高危患者的手术存活率可达至71%（9，41-44）。

5. 在经过适当的抗菌治疗48小时后，血液培养样本通常就会转位阴性，但对于耐甲氧西林的金黄葡萄球菌和其他耐药病原体则可能需要长达一周的时间，他们的培养结果才能变成阴性。建议谨慎地处理反复发热的患者，因为经过早期有效的抗生素治疗，发热是可能出现了心内膜炎瓣膜感染以外的其他病原体所造成。侵袭性强的病原体引起的持续感染仍很常见，并可导致脓肿形成、瓣膜结构破坏，瘘道或形成大的赘生物（7，9，15，46，48）。

6. 心内植入装置IE的最佳治疗方案应该包括两方面：完整移除植入装置（设备和导线）（即使感染看似只存在于设备的囊袋位置）以及延长肠外抗生素的使用时间。，。一项利用ICE-PCS（国际心内膜炎合作计划–前瞻性队列研究）数据表明：在有心内植入设备引起IE的患者中， 无论是并发瓣膜感染的发生率还是病人死亡率均很高，尤其是患者存在瓣膜功能障碍的情况下。一项比例风险模型回归分析显示，在初次住院期间若及时移除心内植入设备，可改善患者一年生存率；在141例住院期间接受移除心内植入设备的患者中有28例（19.9%）在手术1年内死亡，而在34例未进行移除手术的患者中则有13例（38.2%）死亡（HR：0.42；95%CI：0.22-0.82）（ 49，54，55，72）。

7. 复发感染可能是因为继发于深部组织感染的瓣膜或瓣周感染灶清除不完全所造成。即使没有其他手术适应症，例如：严重瓣膜功能障碍或耐药菌感染，若没有其他明确的反复细菌感染来源，那么必须假设心脏瓣膜是感染源。如果感染源不确定，那么行额外的PET/CT检查可能会有助于评估治疗方案（7）。

8. 与药物使用相关的IE发病率呈持续上升，该类人群发生IE风险要比普通人群高100倍。在美国北卡罗来纳州国家卫生研究院发起的一项全州健康调查中，在2007至2017年之间进行的所有IE瓣膜手术中，有42%患者是与注射毒品相关。这些患者的治疗涉及更长的住院时间、更高的再入院率、更高的IE复发率以及更高的护理费用。随着戒毒治疗的发展，有证据表明，戒毒治疗可以降低这些患者的死亡率和并发症发生率。在确诊患有药物相关性心内膜炎的患者中，戒毒专家是MDT团队中不可或缺的一部分（56-60）。

9. 约有20%至40%IE患者会发生栓塞事件，这也会增加IE患者的并发症发生率以及死亡率。在开始抗生素治疗的最初几天，患者的栓塞风险是最高的，而在治疗两周后栓塞风险会出现降低。开始抗生素治疗后，栓塞发生率可降低至 9%-21%。与新发栓塞事件相关的风险因素包括：赘生物> 10 mm 和活动性大的赘生物（尤其是位于二尖瓣前叶）。对于合并左心IE、严重瓣膜病以及大赘生物（> 10 mm）的患者，早期手术可减少栓塞发生率。（53，61，64–66）。

10. 对于天然瓣心内膜炎患者而言，大赘生物形成会明显增加栓塞事件风险。一项纳入左心瓣膜功能不全以及赘生物长度大于10 mm患者（患者并无明显栓塞事件或心力衰竭表现），旨在分析手术治疗效果的RCT研究指出：早期手术组患者的术后6月全因死亡率与常规手术组患者比较，并无显着差异（分别为3%和5%；P=0.59）；然而，栓塞事件的数量却明显减少了：早期手术组为0%，而常规治疗高达21% （P=0.005）。另外，由于继发HF，瓣周感染加重和心脏传导阻滞等因素，传统治疗组中有77%的患者会在初次住院或者随访期间需要手术治疗（20，61）。

11. 卒中是IE患者出现术后死亡的独立危险因素。由于缺乏RCT研究支持，目前对IE患者发生卒中后的手术时机的评估仍依赖于单中心的治疗经验。从早期观察性研究数据来看，卒中后> 4周再进行手术患者的院内死亡风险会显着降低（73）。然而这些数据并没有进行风险校正。在另一项进行了风险因素（年龄，瓣周脓肿和心力衰竭等因素）校正的观察性研究中，患者入院至手术时间中位数为5天，这并不会显着增加院内死亡风险，而围手术期发生大出血的风险仅为1%（68–70，74）。

12. 发生出血性卒中的IE患者应该避免在出血发生后4周内进行手术。一项多中心观察性研究（71）指出：与延迟手术组（卒中4周后）患者比较，若在出血性卒中发生四周内进行手术，会明显增加患者死亡风险。（分别为40%及75%）。在患者出现神经系统事件后不同时间段（2周内、3周内以及21天以上）进行手术，出现新发术后出血事件的发生率分别为 50%、33%以及20%（68）

颜色对应于表2。

*链球菌、粪肠球菌、金黄色葡萄球菌或凝固酶阴性葡萄球菌引起的IE，经心脏瓣膜团队评估认为病情稳定。

†早期手术定义为在初始住院期间和完成抗生素治疗的完整疗程之前。

‡对有手术指征和中风但没有颅内出血或广泛神经损伤证据的患者，可以考虑立即手术。

DUA，药物使用相关的心内膜炎；HF，心力衰竭；ICD，植入式心律转复除颤器；ID，传染性及疾病；IE，感染性心内膜炎；IV，静脉注射；NVE，自体瓣膜心内膜炎；OST，阿片类药物替代治疗；pt，耐心；PVE，人工瓣膜心内膜炎；Rx，治疗；金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌；TEE，经食道超声心动图；TTE，经胸超声心动图；VHD，瓣膜性心脏病；VKA，维生素K拮抗剂。