Astrid Elisabeth Lammers, et al. Maternal and neonatal complications in women with congenital heart disease: a nationwide analysis. European Heart Journal 2021
目的：本研究的目的是提供以人群为基础的关于先天性心脏病（CHD）妇女怀孕期间孕产妇和新生儿并发症和结局的数据。 方法和结果：根据德国最大的医疗保险公司之一（BARMER GEK，代表德国的900万名成员）的管理数据，分析了2005年至2018年间先心病妇女的所有怀孕情况。此外，纳入了一个年龄匹配的非先心病对照组进行比较，并研究了成人先心病（ACHD）与母体或新生儿结局之间的相关性。总体而言，4015名先心病妇女中有7512次怀孕。匹配的非先心病对照组包括6502名怀孕11 225次的妇女。剖腹产在先心病患者中更常见（40.5% vs 31.5%；P < 0.001）。无额外死亡。尽管母体并发症的绝对发生率较低，但妊娠期间先心病女性的卒中、心力衰竭和心律失常发生率显著较高（P < 0.001）。ACHD组的新生儿死亡率较低，但也显著较高（0.83% vs 0.22%；P = 0.001），与非CHD子代相比，CHD母亲的新生儿出生体重低/极低或极不成熟（P< 0.001），或需要更多的复苏和机械通气（P < 0.001）。在多因素logistic回归中，母体缺陷的复杂性、动脉性高血压、心力衰竭、既往生育治疗和使用维生素K拮抗剂抗凝是新生儿不良结局的显著预测因素（P < 0.05）。ACHD母亲所生婴儿的CHD复发率是对照组的6.1倍（P < 0.0001）。 结论：这项基于人群的研究表明，在高度发达的医疗体系中，孕产妇死亡率低得令人放心。然而，与非ACHD对照相比，ACHD妇女及其后代的孕产妇发病率和新生儿发病率/死亡率显著增加，突出表明需要专门护理和孕前咨询。 图1、本研究主要发现概述。结果表明，先天性心脏病母亲的子女中，母体和新生儿并发症的风险显著增加，先天性心脏病复发的风险显著增加。 表2、与非先天性心脏病患者相比，按先心病复杂程度和总体情况与产妇并发症的关系 基于大量的先心病和妊娠妇女管理数据集，本研究支持以下观点：在为先心病妇女提供适当管理和咨询的当代高质量医疗系统中，孕产妇死亡并不常见。在这项包括超过7000例ACHD妊娠的研究中，没有受影响的妇女因妊娠而死亡。尽管就绝对数值而言，产妇发病率也低得令人放心，但与非先心病对照组相比，产妇发病率仍有所上升，尤其是包括死亡率在内的新生儿并发症更为常见。此外，相关比例的新生儿有可见的或染色体异常，或自己患有先心病，因此需要在出生后第一年内进行心脏手术。因此，数据表明，除了继续努力对高危妊娠提出建议外，对患有先心病且妊娠风险可接受的妇女进行咨询的重点应转移到新生儿健康问题和并发症上。新生儿先天性心脏缺陷的比例随着疾病的复杂性而增加。不良新生儿结局的最重要多变量预测因素是产妇年龄、潜在心脏缺陷的复杂性、妊娠前抗凝治疗的需要以及既往生育治疗。 国家和国际社会的巨大努力为了解先心病的孕产妇和新生儿风险因素提供了重要见解。这些数据包括欧洲妊娠和心脏病登记处（ROPAC）报告的孕产妇死亡率为1%，主要是由于发展中国家的致命事件和瓣膜病变所致。与我们的数据一致，在ROPAC登记处，CHD患者的死亡率相对较低，结局优于其他形式的结构性心脏病。作者认为，这可能是由于高比例的先心病患者接受了矫正手术，并受益于适当的孕前管理。然而，观察到产妇发病率较高，新生儿并发症发生率较高。Drenthen等人（ZAHARA）和Silversides等人（CARPREG II）专门研究了患有CHD的女性的妊娠情况，得出了不良母体和新生儿结局的风险评分。包括1302和1938次怀孕，这些研究特别提请注意在这种情况下与风险增加相关的重要生理参数。这些风险因素包括功能分级、发绀、收缩期心室功能障碍、主动脉尺寸、瓣膜反流、机械心脏瓣膜的存在以及肺动脉高压。由于我们研究的设计，许多这些功能参数无法用于分析。然而，与以前的报告一致，在我们的分析中，抗凝治疗和生育治疗成为不良事件的风险因素。在先心病的背景下，预测后代的风险尤其具有挑战性，不幸的是，可用工具的外部有效性仍然是次优的。由于我们研究的性质以及缺乏更精细的数据，如症状以及心脏大小和功能的影像学参数，我们放弃了开发新生儿或产妇结局的风险模型。然而，在多变量分析中，心脏缺陷的复杂性、心力衰竭的诊断、动脉性高血压、孕前维生素K拮抗剂治疗以及孕前生育治疗是显著的不良结局预测因素。此外，较高的母体年龄和中度复杂性的母体心脏缺陷是新生儿染色体异常或可见异常的重要预测因素。这些因素与以前的研究一致，在评估新生儿风险时应予以考虑。 值得欣慰的是，在德国医疗体系中，实际的先心病妇女风险分层和管理似乎奏效。总体而言，本研究中妊娠的先心病妇女< 1%属于改良的WHO级（即妊娠风险极高的患者组）。不幸的是，我们的管理数据集中没有将患者分类到适当的WHO类别所需的一些标准（例如，严重的心室功能障碍、主动脉尺寸或瓣膜疾病的严重程度），但是，根据诊断，我们估计< 10%的患者属于WHO III级。因此，缺乏观察到的孕产妇死亡率可能是由于当前样本中避免了非常高风险的怀孕和适当的怀孕管理。基于在7512例先心病妊娠中未观察到产妇死亡病例这一事实，我们计算出该人群中先心病产妇死亡率的95%置信区间上限为6.4/100 00例妊娠。观察到的对照组孕产妇死亡率（1/11225次怀孕）也与国家统计数据一致，表明孕产妇死亡率为0.3±0.5/10 000次怀孕。令人放心的是，在我们的先心病队列中，16岁少女怀孕的百分比低于1%。尽管在当前研究中，与非先心病妇女相比，与心力衰竭和心律失常相关的产妇发病率有所增加，但总体发病率相对较低，总体上有< 0.7%的ACHD妇女在怀孕期间因心力衰竭或心律失常需要住院治疗。即使在复杂缺损患者中，心力衰竭或心律失常的住院率也分别为2.7%和1.0%。登记报告中的较高发病率可能是由于选择偏倚和妊娠期间气促导致心力衰竭不需要治疗的虚弱定义所致。这些数据可能高估了并发症发生率和妊娠风险。 令人惊讶的是，我们队列中的先心病复发率高于先前的怀疑，尤其是对于有复杂潜在先天性缺陷的母亲。尤其是在自身患病的母亲中，CHD的复发率比文献值高两倍至三倍。为了排除这种现象是由于自由编码造成的，我们还评估了需要有充分记录的心脏手术的后代的百分比。这表明，ACHD母亲所生子女中，6%在6岁前接受了心脏手术，因此表明总体疾病负担较高。尤其是患有中度和高度复杂性病变的CHD母亲的子女，复发率分别为9.9%和22.6%。这些方面需要进一步研究，但是，与先心病发病率可能随着诊断技术的提高而增加的观点一致，在为妇女提供孕前咨询以及在这一高危人群中计划产前筛查程序时应予以考虑。 当前报告的优势 据我们所知，这是文献中报告的ACHD最大的妊娠队列，提供了孕产妇和新生儿并发症的基于人群的真实世界数据。本报告强调了高质量卫生系统可实现的低孕产妇死亡率，并提请注意ACHD母亲后代的持续高发病率和死亡率。使用稳健、完整和具有代表性的管理数据库，我们还强调了ACHD女性先心病的显著复发率。
这项基于人群的成人先心病妊娠研究表明，在高度发达的医疗体系中，孕产妇死亡率和严重并发症的发生率低得令人放心。这些结果不应被误解为所有先心病妇女的妊娠全权委托，而是患者与医疗系统适当互动可降低孕产妇风险和合理的孕产妇并发症发生率的证明。然而，与非ACHD对照相比，ACHD妇女及其后代的孕产妇发病率，特别是新生儿发病率和死亡率大幅上升，突出表明需要专门护理和孕前咨询。
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