使用主动脉内球囊反搏泵的抗凝与非抗凝患者的比较

背景：关于在主动脉内球囊反搏(IABP)患者中使用抗凝的指南有限。本研究旨在比较使用IABP的抗凝与非抗凝患者的安全性结局。

方法：这是对2015年5月至2018年7月入住冠心病监护病房或心脏外科病房并接受IABP的患者进行的一项单中心、回顾性病历审查。将在IABP期间使用肝素抗凝的患者与未使用抗凝的患者进行比较。主要终点包括血栓事件的复合终点和出血事件的复合终点。血栓事件的主要复合终点包括缺血性卒中、任何静脉血栓栓塞、器械血栓形成和肢体缺血的发生率。出血事件的主要复合终点包括重大入路部位出血、轻微入路部位出血、非入路部位大出血和轻微非入路部位出血。次要终点包括IABP插入后24和48h内发生的任何主要终点事件、住院时间、重症监护室住院时间和住院死亡率。

结果：共评价185例患者纳入，147例纳入最终分析。肝素组和非肝素组分别为82例和65例，  分别为。肝素组和非肝素组的复合终点血栓事件发生率分别为7.3%和7.7%(p = 1)。肝素组和非肝素组的复合出血终点发生率分别为20.7%和20.0%(p = 0.91)。组间次要终点无差异。

结论：在IABP组接受抗凝治疗的患者与未接受抗凝治疗的患者相比，在出血和血栓形成事件的主要终点方面无显著差异。

引 言

主动脉内球囊反搏(IABPs)是机械循环支持的一种形式，用于增强心脏功能  输出并增加冠状动脉灌注。肝素通常用于IABP患者，如  早期  注册登记数据显示，肢体缺血和其他血栓事件的风险增加[1]。由于存在血小板剪切和血小板粘附到IABP膜上的风险，血小板减少  是导致  出血风险增加[1–3]。除有限的明确数据外，IABP置入的出血和血栓形成风险使得难以确定最佳抗凝策略。目前的机械循环支持指南做出了一个简短的一般性声明，即每个机构应该  建立  他们的  基于患者特定风险因素制定的IABP抗凝治疗方案[4]。

缺乏可用于提供指导的数据 ， 使用IABP的患者是否应该抗凝。一项动物试验将25头猪随机分配至全身肝素组、肝素结合IABP组或无肝素组。对IABPs进行血栓检查，发现  两个组均未见血栓证据，但非肝素组的器械内血栓形成在统计学上更多[5]。一项小型随机试验和一项队列研究评价了IABP患者的抗凝使用，患者人群各不相同，结果不一致[6,7]。

布莱根妇女医院在包括冠心病监护病房在内的多种服务中使用IABP  (CCU)和心脏外科病房(CSICU)。在CCU，通常使用IABP对患者进行抗凝，通常使用肝素，部分凝血活酶时间(PTT)目标为  60–80 s.  以下。  重症监护病房 通常不使用抗凝治疗，除非辅助比例为1:2。我们机构使用非肝素涂层Datascope©生产的尺寸为30-50 cm的IABP。CSICU患者通常植入IABP  的  操作  房间  (OR).  主动脉内球囊反搏  CCU患者的置入通常发生在  导管插入术 实验室，然而，这可能因  on  临床场景。  本研究的目的是通过比较非抗凝治疗的出血和血栓形成结局，进一步了解IABP的抗凝需求，对比使用抗凝IABP的患者人群。

方 法

这是一项在三级学术医学中心进行的单中心、回顾性研究，由合作伙伴的医疗保健机构审查委员会批准。所有数据均从电子病历中获得。

如果患者入住  CCU或CSICU（2015年6月至2018年7月），入院期间随时放置IABP。如果患者接受除以下药物以外的抗凝剂治疗，则将其排除  未分级的  肝素  在IABP期间，或者如果他们在动脉内膜切除术后接受了IABP。将接受治疗性普通肝素(UFH)的患者与未接受UFH的患者进行比较。此外，进行了亚组分析，排除了住院前在家中接受抗凝治疗的患者。这样做是为了专门检查除主动脉内球囊反搏导管以外没有其他抗凝适应症的患者。

主要安全性终点包括非穿刺部位大出血和轻微出血的复合终点，以及  重大  穿刺部位轻微出血，根据国际血栓与止血学会(ISTH)定义[8]。血栓事件的主要终点包括缺血性卒中、任何静脉血栓栓塞、器械血栓形成和肢体缺血的复合发生率。收集了从IABP插入到初次住院结束期间的出血和血栓事件。次要终点包括IABP插入后24和48h内发生的主要终点事件、住院时间、重症监护室住院时间和住院死亡率。除合并使用阿司匹林和阿司匹林 + P2Y12抑制剂的双联抗血小板治疗(DAPT)外，还对肝素组的肝素给药时间、PTT目标和PTT目标范围内时间进行了合并分析。

使用t检验比较参数数据的连续数据，适当时使用Mann Whitney U统计检验比较非参数数据的连续数据。适当时，使用卡方检验和Fisher精确检验比较分类数据。统计学显著性水平设定为p < 0.05。此外，事后分析使用logistic回归多变量分析比较了两组之间的主要和次要结局，校正了性别、肌酐清除率、DAPT的使用和患者的位置（CCU与CSICU）。使用SPSS和STATA软件进行统计分析。

结 果

在评价入选的185份患者病历中，147例患者被纳入最终分析。肝素组共纳入82例患者，非肝素组共纳入65例患者（见图1）。

患者基线特征在  两者  除基线瓣膜病的发生率较低外，肝素组的基线瓣膜病发生率低于非肝素组  (15.9%vs 36.9%)（表1）。大多数肝素化患者入住CCU(58.5%)，而大多数未肝素化患者为 入院进 CSICU(83.1%)。

肝素组初步诊断为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的患者多于非肝素  组  (22%  vs  4.6%，p < 0.01），而初步诊断为冠状动脉旁路移植术(CABG)的患者少于  非肝素  组  (14.6%  vs  56.9%，p < 0.01）（表2）。与非肝素组相比，肝素组患者接受IABP的中位时间更长(42h；[IQR，30-68]vs 26h；[IQR，17-45]，p < 0.01)，1:1辅助比例设置的中位时间更长  to  的  非肝素组（36h；[IQR，18.8–62.5]vs 19h；[IQR，10–40]，p  <0.01）。两组之间1:2和1:3辅助比率的时间相似。大多数患者在肝素组记录的目标PTT为60-80 s(65.9%)，患者在目标范围内（表3）。17例(20.7%)肝素组发生出血终点

患者，13例(20.0%)非肝素患者(p = 0.91)（表4）。肝素组发生出血事件的患者中，9例患者的PTT目标为60-80 s，3例患者的PTT目标为50-70 s，3例患者的PTT目标为40-60，2例患者的PTT目标为50-60。复合出血终点的各单个组分均无统计学显著差异。肝素组有6名患者(7.3%)发生了血栓形成终点，而非肝素组有5名患者(7.7%)发生了血栓形成终点(p = 0.1)。该终点的任何单个组分均无统计学显著差异，包括肢体缺血、器械血栓形成、  静脉的  血栓栓塞，或缺血性的卒中。

对出血和血栓栓塞事件进行了回归分析，未发现主要复合结局存在显著差异（表4）。住院时间、重症监护室住院时间、住院时间等次要终点无差异。我们发现IABPs患者抗凝的疗效  出血或血栓事件的主要结局无差异。这些结果与比较IABP患者抗凝策略的其他小型研究的结果相似[5-7]。

Jiang等人在一项单中心、随机试验中，比较了使用UFH的IABP患者与未使用肝素的患者。该研究包括153例接受肝素治疗的患者，目标aPTT为50-70，或使用IABP期间无抗凝作用。肝素组与非肝素组患者分别为  匹配的  基于人口统计学和合并症。与我们的患者一样，他们发现肢体缺血或IABP血栓无统计学差异。但是，他们的研究确实发现，与非肝素组相比，肝素组的出血率在统计学上更高  [6]。该组中的所有患者均接受了经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术，而我们的研究纳入了具有任何IABP适应症的更多样化患者人群，不包括动脉内膜切除术。我们的研究还观察了具有不同PTT目标的患者，因此提供了额外的信息，而在本研究中，所有肝素化患者的PTT目标为50-70。

Cooper等人在一项单中心、前瞻性、队列研究中比较了选择性肝素组(n = 102)与普遍肝素组(n = 150)。本研究评价了入住CCU的患者。在选择性组中，仅有IABP以外抗凝适应症的患者接受了肝素治疗。与我们的分析相似，该研究发现肢体缺血、IABP相关重大并发症或穿刺部位出血无统计学差异，尽管与选择性肝素组相比，通用肝素组的总体出血事件在统计学上显著增加。他们还发现CCU住院时间、总住院时间或死亡率无差异。在选择性肝素组的患者中，53%接受了肝素，而我们的分析中，我们的对照组未接受抗凝治疗。

Chin等人回顾性评估18,875例从1996年至2004年接受IABP的患者。这项大型观察性研究比较了接受抗凝治疗的患者的结局。

与未接受抗凝治疗的患者相比。总体而言，他们发现接受抗凝治疗的患者住院死亡较少，肢体缺血较少，出血事件未增加。作者得出结论，所有IABP应尽可能使用抗凝治疗 。本研究不同于 我们的研究结果和几项回顾性研究的结果证明，当比较抗凝策略时，血栓形成结局没有差异。尽管这是一项大型研究，但考虑到研究的回顾性、观察性质，很难得出任何有力的结论[9]。

在发生任何出血事件的肝素治疗患者中，8例的PTT目标低于60-80 s。由于基线时出血风险增加，这些患者的PTT目标可能较低。6例大出血患者的末次记录PTT为超治疗。如前所述，与非肝素组相比，肝素组接受DAPT的患者更多。这最有可能是由于肝素组有更多患者发生急性冠脉综合征事件。在发生出血事件的患者中，肝素组中6例(37.5%)同时接受DAPT，非肝素组中2例(16.7%)同时接受DAPT。尽管已证实DAPT可增加出血风险，尤其是与抗凝治疗联合使用时，但出血风险仍无差异。在我们的研究中显示了校正DAPT的事后多变量分析[10,11]。

本研究存在一些局限性。肝素组中的大多数患者是入住CCU的内科患者，而大多数未肝素化患者是入住CSICU的外科患者。心脏手术患者可能有  a  尽管使用了抗凝治疗，但术后出血的基线风险仍高于内科患者。CABG后因出血再次手术的发生率可高达8%，非肝素组中接受CABG的患者明显更多[12]。在发生出血的患者中，肝素锂组的5例(32.2%)患者为心脏手术患者，非肝素组的8例(66.7%)患者为心脏手术患者。尽管患者人群存在这些潜在差异，但在医院未发现差异 两组之间的住院时间、ICU住院时间或死亡率。同样重要的是要注意，hep- arin组可能更容易发生IABP相关不良事件，因为他们接受IABP的时间更长。我们的亚组分析也有局限性。我们 尝试通过排除既往接受过抗凝治疗门诊处方的患者，检查无其他抗凝治疗适应症的患者人群 至入院。如果没有门诊处方的记录，或者如果患者发生新事件- 需要抗凝治疗（即新发房颤） 在索引住院期间），他们未从该亚组分析中排除。本研究的另一个局限性是未探索接受以下治疗的患者 肝素以外的抗凝剂（即比伐卢定）。我们排除了这些患者，以便直接比较 肝素而非无抗凝，因为由于逆转能力、缺乏肾脏清除和成本等因素，肝素是我们机构的首选药物。如果患者接受动脉内膜切除术前- cedure，因为我们的CSICU服务机构基于胸部使用了非常具体的固定速率的肝素管输出。