Timion A. Meijs, et al. Cardiovascular Morbidity and Mortality in Adult Patients With Repaired Aortic Coarctation. Journal of the American Heart Association 2021
背景：主动脉缩窄（CoA）修复后心血管疾病的长期负担尚未阐明。我们旨在确定成年CoA修复患者的心血管事件发生率和危险因素。此外，还比较了CoA修复成人与普通人群的死亡率。
方法和结果：使用Dutch Congenital Corvitia（CONCOR）登记处数据，纳入了来自5个三级转诊中心的年龄≥16岁且既往接受过手术或经导管CoA修复的患者。记录心血管事件，包括冠状动脉疾病、中风/短暂性脑缺血发作、主动脉并发症、心律失常、心力衰竭住院、心内膜炎和心血管死亡。共纳入920例患者（中位年龄，24岁[范围：16-74岁]）。平均随访9.3-5.1年后，191名患者（21%）发生了至少1起心血管事件。共发生270例心血管事件，其中主动脉并发症和心律失常最常见。CoA初始修复时年龄较大（危险比[HR]，1.017；95% CI，1.000-1.033 [P=0.048]）和左心室质量指数升高（HR，1.009；95% CI，1.005-1.013 [P<0.001]）与心血管事件风险增加独立相关。根据来自荷兰一般人群的年龄和性别匹配队列，死亡率比预期高3.3倍（标准化死亡率，3.3；95% CI，2.3-4.4 [P<0.001]）。
结论：这一庞大的成人CoA修复前瞻性队列在长期随访期间显示出心血管事件的高负荷，尤其是主动脉并发症和心律失常。初次CoA修复时年龄较大和左心室质量指数升高是发生心血管事件的独立危险因素。死亡率是普通人群的3.3倍。这些结果主张在CoA修复后进行严格的随访，并强调了改进预防策略的必要性。
在主动脉缩窄修复的成人患者中，心血管事件发生率较高，尤其是主动脉并发症和心律失常。
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初始修复时年龄较大和左心室质量指数升高被确定为发生心血管事件的独立危险因素。
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在本研究中，与来自一般人群的年龄和性别匹配队列相比，成人主动脉缩窄修复的死亡率高3.3倍。
这些结果表明，主动脉缩窄修复后应严格随访，最好在成人先天性心脏病的专科中心进行。
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需要进行未来研究，以改进这一高危患者人群的预防策略。
CoA修复常被视为相对良性疾病。然而，成年期CoA的心血管负荷尚未得到很好的表征，因为大多数先前的研究规模较小或侧重于特定的并发症。据我们所知，我们介绍了迄今为止该患者人群中最大的前瞻性队列的长期临床结果。在我们的队列中，由中位年龄为24岁的患者组成，平均随访9.3年，最重要的发现是：（1） 21%的患者发生了至少1例心血管事件，主动脉并发症和心律失常的发生率特别高；（2）初始CoA修复时年龄较大和LV质量指数升高与心血管事件风险增加独立相关；和（3）与来自荷兰普通人群的年龄和性别匹配的队列相比，所有原因的死亡率高3.3倍。
尽管手术和经导管技术在过去几十年中有了显著改善，但我们队列中观察到的全因死亡率比基于人群的预期死亡率高3倍以上。这与最近的其他发现一致。这些死亡中的大多数是心血管原因所致。然而，死亡率增加并不是该患者队列中唯一值得关注的问题，因为心血管疾病也很常见。心血管事件的发生率随着年龄的增长而迅速增加，70岁以上患者的年发生率高达8%。这与先前在成人先心病患者中的结果一致，这些患者在第六个十年后的发病率负担要高得多。主动脉瘤形成是我们研究中最常见的心血管并发症之一。虽然动脉瘤可能发生在CoA修复部位，但大多数发生在升主动脉，这在很大程度上可归因于相关二叶主动脉瓣的高患病率。然而，CoA可能导致升主动脉扩张，因为之前有报告称，与单个叶主动脉瓣患者相比，二叶主动脉瓣和CoA患者的升主动脉并发症发生率显著较高。此外，在该CoA队列中经常观察到心律失常，尤其是室上性心律失常。不应低估心律失常对CoA发病率和死亡率的影响。在小于50岁的一般人群中，房颤的发生率< 0.5/1000患者年，而在我们的CoA队列中，室上性心律失常的发生率高出10倍以上（6.8/1000患者年）。CoA患者中高血压的频繁出现可能是导致这一高发病率的原因，因为高血压病史与房颤的发生有很大关系。此外，在已知患有室上性心律失常的CoA患者中，高血压可能对卒中风险产生重大影响，因此需要延长抗凝治疗。先前的一项大型研究表明，室上性心律失常与成人先心病患者的全因死亡率和心血管死亡率增加有关，这强调了这类心律失常的预后后果。
先前的研究已确定CAD是CoA患者晚期死亡的最常见原因。然而，与脑血管事件相比，我们队列中CAD的发生率显著较低。尤其是缺血性脑血管事件频发。有趣的是，我们仅观察到2例出血性卒中，尽管有10%的CoA成人患者报告有颅内动脉瘤。本研究中出血性卒中的低发生率表明，颅内动脉瘤可能不如以前想象的那么普遍，或者破裂风险较低，至少在这一相对年轻的CoA人群中是如此。因此，我们的结果不支持对CoA患者进行颅内动脉瘤常规筛查，这是几十年来争论的主题。我们假设，尽管高血压是出血性卒中比缺血性卒中更强的预测因素，但缺血性卒中的高发病率可能与CoA修复后患者的高血压相关。在一般人群中，缺血性卒中的发生率是出血性卒中的6至7倍，这与我们的发现相似。在原发性CoA患者（通常有更严重的高血压）中，卒中亚型的分布可能不同。
考虑到成年CoA患者中获得性CVD的风险增加，确定风险最高的患者非常重要。我们的分析表明，LV质量指数与心血管事件的发生密切相关，这与LV质量指数在一般人群中的已知预后重要性一致。有趣的是，观察到这种关联与BP无关。这与最近的发现一致，即尽管收缩压相似，但CoA患者的LV质量指数与对照组相比有所升高。或许，BP不应是指导这些患者降压方案的唯一措施。其他动脉负荷指数（包括后向压缩波和总动脉顺应性）与LV质量指数的相关性优于与收缩压的相关性。运动引起的BP反应也可能在评估抗高血压治疗需求中发挥作用。然而，高血压运动反应的治疗和预后意义，特别是在静息血压正常的患者中，尚未完全阐明。自然，应排除再狭窄是LV过载的原因之一。支架植入可有效治疗再狭窄，中期随访显示支架植入可显著改善血流动力学。值得注意的是，收缩压和舒张压均与心血管事件风险无关。这可能是由于使用了诊室 BP测量值，而24小时动态BP监测更准确地与CoA患者的LV后负荷和重塑指数相关，在预测一般人群的心血管事件方面更为优越。尽管在过去几年里，动态血压监测的重要性已得到广泛认可，但在本研究开始时尚未常规采用该方法。
在我们的研究中，初次CoA修复时年龄较大被确定为发生心血管事件的另一个危险因素。以前曾有报告称，CoA晚期修复会导致血管功能障碍和高血压的发生。相反，另一项研究显示修复时间与动脉壁僵硬度之间无关联。尽管这些结果相互矛盾，但一些研究强调了初始修复时的年龄对死亡率的预后影响。特别是，在CoA修复较晚的患者中，CAD引起的死亡率较高。尽管在年轻时进行干预可能会增加后续再干预的必要性，但我们的发现强调了早期修复对预防晚期心血管后遗症的重要性。我们的数据表明，当修复手术在10岁以上进行时，心血管风险特别高。为确保CoA的及时检测，应仔细关注仍未确诊的儿童期高血压。
此外，我们的结果表明，CoA及伴随主动脉和/或二尖瓣机械瓣（MHV）的患者是一个极易发生心血管并发症的群体，因为这些患者中有60%至少发生过1次心血管事件，该群体中的事件占研究中观察到的所有事件的19%。特别是，与无左侧MHV的患者相比，这些患者中血栓栓塞事件（缺血性卒中、TIA）、心内膜炎和室上性心律失常（已知与左侧MHV相关的并发症）的发生率要高得多。有趣的是，MHV患者的卒中/TIA（每患者年1.8%）和心内膜炎（每患者年0.7%）的发生率与文献中报告的发生率相当。这些发现表明，左侧MHV的CoA患者发生并发症的风险主要由MHV决定，而与修复后的CoA相关的额外风险似乎有限。
本研究的结果为临床医生提供了成人CoA人群中发生（特定）心血管事件的风险以及个体患者的临床特征如何影响这种风险的见解。获得性CVD的高发病率要求在CoA修复后定期随访，最好在成人CHD的专门中心进行。此外，需要更好地了解心血管并发症易感性增加的机制。这可能为改进预防战略奠定基础。
在这个有CoA修复史的大型前瞻性成人队列中，观察到了大量的CVD负担，这说明修复后的CoA并不像之前假设的那样是良性疾病。主动脉并发症和心律失常是最常见的心血管事件。发生心血管事件的独立危险因素是初始CoA修复时年龄较大和LV质量指数升高。与来自普通人群的年龄和性别匹配队列相比，观察到所有原因导致的死亡率增加了3.3倍。这些结果表明，CoA修复后应严格随访，最好在成人先心病的专科中心进行，并强调了在这一高危患者群体中改进预防策略的重要性。
