Yasunori Iida, et al. Patterns of aortic remodelling after total arch replacement with frozen elephant trunk for acute aortic dissection. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 2019
方法： 从2015年4月到2018年11月，我们为30名患者实施了Stanford A型主动脉夹层的FET全弓置换术。术后对比增强CT显示FET远端位置、管腔的数量和沟通部位以及是否存在主动脉重塑。
结果： 在升主动脉（n = 6）、弓部近端（n = 6）、主动脉弓部（n = 11）和弓部远端（n = 7）发现原发破口撕裂。FET的平均直径和长度分别为26±2和84±18毫米。26名患者进行了术后增强CT检查。当管腔之间的沟通数量为0时，所有病例都实现了完全的主动脉重塑（n = 12）。在降主动脉最近端撕裂的情况下（n = 9），3例患者的主动脉重塑没有被识别，由于直径扩大，又进行了TEVAR。在其余6名患者中，既没有发现主动脉重塑，也没有发现主动脉直径扩大。当最近端撕裂在横膈膜以下时（n = 5），主动脉重塑发生在最近端撕裂处，但在外围没有。
结论： 我们从术后CT结果中调查了Stanford A型主动脉夹层的FET全弓置换术后主动脉重塑的模式。无论降主动脉中最近端撕裂的位置如何，只要最近端撕裂的位置没有发生主动脉重塑，那么主动脉重塑就不会发生。当最近端撕裂发生在降主动脉时，TEVAR作为一种预防性治疗可以有效防止术后主动脉不良事件的发生。
在AAAD中，用FET覆盖远端弓部或降主动脉的主要入口裂口，可以排除假腔，启动假腔的血栓并使其湮灭。一些关于FET技术后假腔血栓的报告描述了支架移植水平的假腔收缩。在这些报告中，降主动脉的位置被分为以下几个水平：主动脉瓣水平、肺动脉水平或膈肌水平。
在本研究中，我们发现，一旦术后CT上出现降主动脉撕裂，无论降主动脉沟通的管腔水平如何（如主动脉瓣或PA水平），主动脉重塑都不会发生。在这种情况下，第二阶段的TEVAR是必要的，以防止下游主动脉的任何不良事件。由于第二阶段的TEVAR应该在远端锚定区的主动脉直径变得非常大之前进行，因此TEVAR的时机很重要，在这种情况下，抢先进行TEVAR是有必要的。
我们根据术后CT结果将主动脉重塑过程分为3种模式，如下所述。
形式1：术后增强CT扫描显示，腔体之间没有联通
当患者患有血栓型的AAAD时，术后造影CT上可以看到完全的主动脉重塑。这表明完全排除了原发入口撕裂（图1D-F）。在血栓型AAAD只进行升主动脉置换的情况下，我们遇到了主动脉弓扩大的情况，并重新进行了全弓置换。Concistre`等人在250名患者中的25名（10%）进行了AAAD手术矫正后的再手术。他们的结论是，在接受AAAD手术的患者中，专利的假腔、明胶-间苯二酚-甲醛胶的使用和初次手术时主动脉根部的保存影响了手术修复的风险。综上所述，对病变的主动脉进行一期置换是可以接受的，特别是对年轻患者和有血栓的AAAD患者。
形式2：降主动脉的最近端撕裂
无论降主动脉的管腔之间的联通位置如何，主动脉重塑都没有发生在下游的主动脉中，这与以前的报告一致。在这9名患者中，有3名患者（33%）因为主动脉扩大而进行了额外的TEVAR。从初次手术到TEVAR的平均时间为145±77天。在5名患者中，主动脉直径扩大在随访中没有被发现。在其余的患者中，由于在随访期间出现FET回缩，又进行了TEVAR。Dohle等人指出，管腔之间的远端沟通导致远端主动脉段的假性管腔血栓较少，这与本研究一致。
模式3：膈肌下方的腔体之间的联通
主动脉重塑发生在腹部分支或肾下动脉的最近端撕裂处；然而，下游主动脉的主动脉重塑并没有发生。5名患者中的3名在术后CT上证实了这种发现。Di Bartolomeo等人认识并报道了这种现象。在这种模式下，假腔内的压力通过沟通进入真腔，导致血流在腔内的沟通处循环。因此，主动脉直径不可能扩大，除非情况不是部分假腔血栓形成,这有扩张主动脉直径的趋势。在其余2名患者中，当入口出现在横膈膜以下，呈溃疡状突起时，主动脉重塑出现阳性。特别是当横膈膜下方的管腔之间有2个通道时，肾下动脉和左髂总动脉的裂口在FET技术后是通畅的，血流在管腔之间的通道中循环，其他位置的重塑是积极的。
Dohle等人调查了主动脉夹层的FET技术后的主动脉重塑情况。他们的结论是，FET促进了FET水平以下和远端主动脉的正向重塑，20%的AAAD患者仍有二次干预的风险，这可以通过随访中超过2段的负向重塑来确定。在我们的系列中，30名患者中有4名（13%）需要二次干预。然而，这4名患者中的1名因FET回缩而接受了TEVAR，但不是因为主动脉扩大。因此，在本研究中，共有10%的患者进行了二次TEVAR。
综上所述，我们评估了术后CT结果，并将主动脉重塑分为3种模式。由于这种分类是根据最初的术后CT上的最近端撕裂位置进行的，因此有一个优点是能够决定是否立即进行二次治疗。由于INSTEAD-XL试验已经证明了先期治疗的重要性，因此必须在术后早期对需要额外治疗的病人进行分类，从而对其预后做出正确的反应。AAAD修复后残留的主动脉夹层的状态表示非复杂的B型主动脉夹层。因此，也应考虑对这种情况进行预先治疗。在这一点上，需要额外治疗的病人有可能被识别出来，通过评估假腔的壁面剪切应力和血流量的多少，他们的远期结果可能会得到改善。
译者：胡皓昀
编辑：黄琰
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