成人先天性心脏病患者金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎的流行病学和治疗：单个三级中心的经验

摘要

背景：感染性心内膜炎（IE）是成人先天性心脏病（ACHD）的潜在致死性疾病。金黄色葡萄球菌（SA）是ACHD和IE患者中最常见的致病菌之一。本研究旨在分析在ACHD人群中由于SA引起IE（SAIE）的流行病学、临床特征和住院管理。

方法：这是一项单中心回顾性研究，记录了1999年至2020年2月期间在Royal Brompton医院治疗的ACHD患者中发生的SAIE。

结果：37例ACHD患者发生SAIE（平均年龄35.5±14.9岁）。半数以上（51.3%）患者有至少中度复杂性的心脏病变，其中以左心室流出道病变最常见。24例（64.9%）患者至少有一次心内直视手术史，20例患者使用了假体材料。在11次发作中发现了一个诱发事件（29.7%）。24例（64.9%）患者在同一入院期间接受了手术，其中12例患者接受了早期手术（≤入院后7天）。在相同的入院或医疗管理期间，早期手术与后期手术相比，住院时间更短[28.5 （IQR 23）天vs 43.5 （IQR 30）天，P = 0.028]。住院死亡率为8.1%。入院时肾功能不全与院内多器官并发症和/或死亡相关（OR 7.50，95% CI，1.18-47.67，P = 0.03）。

结论：SAIE仍然是一种危及生命的并发症，需要对大多数ACHD患者进行心脏手术。有理由对预防和及时发现SAIE进行持续的教育投资。

图0、图片摘要

表1、基线人口统计、解剖和临床特征。

表2、入院时症状

表3、多系统并发症或住院死亡复合终点的预测因子。

图1、先天性心脏病患者的住院管理流程图和SAIE事件结果。

讨论

本研究表明，在ACHD大型三级中心接受治疗的当代先心病患者队列中，SAIE与显著的发病率和住院死亡率相关。超过三分之一的患者出现多系统并发症和/或死亡，住院死亡率为8.1%，而近三分之二的患者在同一住院期间需要接受心脏手术。重要的是，与后期手术或仅需要药物治疗的患者相比，接受早期手术（我们队列中约1/3）并存活下来的患者的住院时间更短。

在之前的一系列CHD患者全因IE事件中，同一入院期间的手术百分比在20%至47%之间。SAIE非先心病患者的其他队列报告，约15%至45%的患者在同一入院时接受了手术。我们针对ACHD SAIE患者的研究显示，在同一入院期间接受手术的患者数量较高。这可能至少部分是由于转诊偏见，将病情较重的SAIE患者转至我们的三级中心。此外，半数以上的患者伴有至少中度复杂性的病变，SAIE病也是如此，这反过来可能导致了手术治疗而非药物治疗。

在先心病报告中，与IE相关的住院死亡率在1.9% – 8%之间。到目前为止，还没有关于SAIE先心病患者住院死亡率的报告。来自SAIE的其他队列数据显示，死亡率在20%至30%之间。我们不能排除导致我们队列中低估SAIE住院死亡率的不朽时间偏倚。我院为三级转诊中心，从症状出现到转诊的中位时间为7天。这意味着，可能在症状出现的第一天内（在当地医院或家中）死亡的SAIE病患者可能未包括在我们的分析中，尽管这是推测性的。

由于我们无法在研究中排除潜在的混杂因素，因此需要进行前瞻性研究，以确认感染CHD病变的早期手术治疗是否会缩短住院时间。早期手术患者住院时间缩短的部分原因是与未手术或后来手术的患者相比，抗生素治疗的总持续时间更短（术后静脉注射抗生素4周）。此外，我们选择了一些无并发症的患者，在可能的情况下，在术后继续在当地医院接受静脉抗生素治疗。在进一步研究证实的病例中，我们的观察结果可能支持SAIE的早期手术策略，也可能影响成本效益。

本研究的一个新发现是，肾脏疾病与更差的结局有关。这可能是因为脓毒性休克表现为急性肾衰竭，进而导致更差的结果。

在我们的研究中，仅在11次发作中发现了诱发事件（29.7%）。这与之前针对先心病患者的研究结果一致。皮肤感染、导管操作或留置导管是SAIE最常见的诱发事件。与链球菌IE相比，报告的牙科治疗并不常见。有趣的是，在一项英国队列研究中，50%有可识别诱因的先心病患者在SAIE之前接受了心导管插入术。此外，一项针对静脉注射吸毒者的瑞典回顾性研究确定SA而非链球菌是IE最常见的微生物。

近年来，某些国家的IE流行病学发生了变化，在这些国家，由于注射用药、医疗接触和侵入性操作，SA似乎是成年患者中最常见的微生物。然而，在先心病中，链球菌仍然是最常见的罪魁祸首，其次是SA。最后，与感染SAIE病毒时往往更年轻的先心病患者相比，高龄是非先心病个体中SAIE病的风险因素。

我们的一些患者在发生IE之前接受了侵入性手术或留置导管，这一事实要求在介入手术期间采用更严格的院内感染控制方案和防腐技术。欧洲心脏病学会关于IE的最新指南建议高危IE患者仅在牙科手术前预防性使用抗生素。然而，SA的常见感染途径是通过皮肤。目前，我们缺乏可靠的数据来支持在基于导管的手术之前进行抗生素预防给药。最重要的是，先心病患者应了解IE的风险和预防方法，即最佳口腔卫生、健康饮食、无烟和最佳皮肤护理以及及时治疗皮肤感染（如甲沟炎）。在我们的队列中，只有5.4%的ACHD·SAIE患者发绀，尽管发绀被认为是IE的一个风险因素。这些患者从小就接受了关于IE风险的良好教育，可能更愿意接受IE预防措施。最近，瑞士一项对26例诊断为人工肺瓣膜IE患者的研究报告称，结构化患者教育计划可能改善ACHD患者的IE早期诊断和临床结局。因此，我们强调患者教育和医生意识的重要性，不仅在预防方面，而且在IE症状和体征的早期识别方面，以及在出现IE症状时应如何处理的患者指南方面。

结论

SAIE仍然是年轻先心病患者的一种危及生命的并发症，大约三分之二的住院患者需要接受心脏手术。在我们的队列中，早期手术与更短的住院时间相关。肾功能不全易导致更差的结局。在SAIE，较大的前瞻性研究可能会发现更多可修改的诱发因素和住院死亡率的预测因素，以帮助确定手术时间。为降低IE的发病率、发病率和死亡率负担，有必要对如何早期诊断并优选预防IE进行持续的教育投资。

译者：田苗

编辑：黄琰