🧶二尖瓣峡部消融的心外膜连接——Marshall静脉的关键作用

在心律失常的治疗中，导管消融术是一种常见手段，尤其是对于心房颤动（AF）和心房心动过速（AT）患者。二尖瓣峡部（MI）线性消融是左心房消融策略的重要组成部分，然而，射频消融后MI的再连接是一个常见问题，可能导致心律失常复发。近年来，心外膜通路——特别是Marshall束（MB）的作用——逐渐受到关注。这篇基于《Heart Rhythm》期刊2025年最新研究文章将详细解析射频MI消融后心外膜连接的现状、临床意义及治疗策略。本研究通过前瞻性观察，揭示了MB在MI重新连接中的核心角色，并评估了VOM（Marshall静脉）酒精注射的有效性。

研究背景与重要性

二尖瓣峡部位于左心房，是二尖瓣环与左下肺静脉之间的关键区域。在导管消融中，MI的透壁传导阻滞是预防围绕二尖瓣相关心动过速的关键。射频能量是MI消融的常用方式，但研究表明，即使初始消融成功，MI的再连接率也很高，可达60%以上。这种重新连接常导致心律失常复发，影响患者预后。

以往研究多聚焦于心内膜和冠状窦（CS）肌层的重新连接，而忽略了心外膜通路。Marshall束作为心外膜结构，环绕Marshall静脉，横跨MI的大部分心外膜面，可能是残留的心外膜通路，参与MB相关AT。然而，MB的传导在常规电生理检查中难以检测，这限制了对其作用的理解。本研究创新性地使用VOM内插入电极导管，直接评估MB传导，填补了这一空白。

研究目的是调查射频MI消融后长期MB传导状态，及其作为AT心外膜峡部的临床重要性。结果证实，心外膜MB重新连接极为常见，甚至在主动进行MI阻滞后仍可能发生，且与AT强烈相关。VOM酒精注射作为一种心外膜消融策略，可有效消除MB传导，提升阻滞持续性。

研究方法：前瞻性观察与VOM电极导管技术

本研究为单中心、前瞻性、观察性研究，纳入2020年6月至2024年12月期间因AF或AT复发接受再次导管消融的患者。入选标准为：既往在本机构接受过MI射频消融，且当时确认双向MI传导阻滞。最终55例成功插入VOM电极导管的患者被纳入分析。

关键方法亮点：

VOM电极导管插入：通过CS静脉造影识别VOM，成功插入电极导管（如1.6F或2F导管），直接记录MB电信号。这避免了常规心内膜标测的局限性。
MI传导评估：在窦性心律（SR）下，使用CS起搏和VOM进行起搏分析，评估MI传导状态。根据结果，患者分为4组：

Group 1: 完全MI阻滞（包括MB）经冠状窦CS 与 VOM 起搏检查（图 1）证实。

图1：完全性二尖瓣峡部（MI）传导阻滞，累及心外膜Marshall束。A：冠状静脉窦（CS）静脉造影显示静脉Marshall（VOM）（白色箭头）。B：红色圆圈及其旁标注的数字分别代表起搏位点，以及在差异性起搏分析中于阻滞线对侧记录到的心内电图与起搏刺激之间的间期。此前已消融形成的MI阻滞线以黄色虚线区域标示。CS和VOM起搏分析结果均显示：靠近阻滞线的起搏所测得的间期长于更近端起搏所测得的间期。C：在远端CS双极起搏时，经消融导管记录的、邻近阻滞线的MI心内膜电图（黑色虚线箭头）显著延迟。VOM电图（蓝色箭头）和CS电图（蓝色虚线箭头）均呈现由近端至远端的激动顺序。ABL=消融导管；AP=前后位；CS=冠状静脉窦；LIPV=左下肺静脉；MI=二尖瓣峡部；VOM=Marshall静脉。
Group 2: MI重新连接（无MB参与）
Group 3: 多重MI重新连接（包括MB）在既往消融线附近记录的局部心内电图显示早激动（图2）。

图2：经心外膜Marshall束的多次二尖瓣峡部（MI）消融后再连接。A：起搏位点（红色圆圈）及起搏分析中，分别经冠状静脉窦（CS）和Marshall静脉（VOM）起搏时，起搏刺激与阻滞线对侧所记录电图之间的间期（括号内数字所示）。CS与VOM两种起搏分析均显示：靠近阻滞线的双极起搏所测得的间期短于更近端起搏所测得的间期。B：经CS远端双极（CS1–2）起搏时所记录的电图。CS（蓝色虚线箭头）与VOM（蓝色实线箭头）电图均呈现由远端至近端的激动顺序；消融导管于阻滞线附近二尖瓣峡部心内膜（MI）记录到提前激动的电图（黑色虚线箭头）。
Group 4: 单独MB重新连接（心内膜MI和CS阻滞）

CS起搏证实存在MI线性阻滞，但在既往消融线附近未观察到早激动的局部心内电图。然而，在VOM电生理检查中检出心外膜Marshall束（MB）再通（图3）。

图3：通过心外膜Marshall束实现MI的再连接。A：冠状窦（CS）不同部位起搏显示，远端CS起搏时的间期长于近端CS双极起搏时的间期；而静脉Marshall（VOM）导管不同部位起搏则显示，远端VOM双极起搏时的间期短于近端VOM起搏时的间期。B：远端CS（CS1–2）起搏期间，CS心内电图延迟出现，呈现由近端向远端的激动顺序；然而VOM心内电图则表现为由远端向近端的激动方向（蓝色箭头），且较CS心内电图提前41ms。在阻滞线正下方的心内膜MI区域（黑色虚线圆圈所示），消融导管未记录到明显电位。为便于识别，CS5–6心内电图振幅已放大。

AT期间评估：使用三维标测和拖带起搏验证，诊断围绕二尖瓣AT和MB相关AT。（图4）

图4：评估二尖瓣峡部（MI）传导的方法流程图。3D：三维；AF：心房颤动；AT：心房心动过速；CS：冠状窦；MI：二尖瓣峡部；SR：窦性心律；VOM：Marshall静脉。

消融策略：二尖瓣峡部传导恢复的消融策略，依据传导恢复部位的解剖位置进行个体化制定。对于无二尖瓣峡部（MB）传导恢复的患者（第2组），采用射频消融治疗。对于存在MB传导恢复的患者（第3组和第4组），由术者根据临床判断，选择VOM内酒精消融或射频消融作为初始治疗方式。

研究还收集了患者基线数据，如年龄、CHA₂DS₂-VASc评分、左心房直径等，确保人群代表性。统计方法采用Mann-Whitney U检验和χ²检验，使用SPSS软件分析。

结果分析：心外膜MB再连接的高发率与AT关联

研究纳入的55例患者中，平均年龄70.4岁，66%为男性，60%有长期持续性AF病史。再次消融距前次手术平均间隔6.7年。CS静脉造影显示，70%患者可见VOM，但电极导管插入成功率为98.2%（55/56），1例因VOM迂曲失败。

MI传导状态结果：图5

完全MI阻滞（Group 1）占40%（22例），这些患者中MB传导也被阻断。
MI重新连接总体发生率达60%（33例），其中94%（31例）涉及心外膜MB重新连接。这凸显了MB在MI重新连接中的主导作用。
具体分型：

17例（52%）为多重再连接（Group 3），即MB与心内膜MI、CS肌层共存重新连接。
14例（42%）为单独MB重新连接（Group 4），心内膜MI和CS保持阻滞。

AT分析：在再次手术中，16例有持续性AT，其中9例诊断为MB相关AT，6例为围绕二尖瓣AT。值得注意的是，50%的单独MB重新连接（7/14）作为大折返AT的峡部功能。甚至Group 1中2例患者，因MB残余组织，出现了MB相关AT。

这些结果说明，心外膜MB不仅是常见的重新连接点，还是AT的关键基质。图片中的电生理数据直观支持了这一结论：例如，图2展示多重再连接时，VOM电信号显示远-近端激活序列；图3则显示单独MB重新连接中，VOM电信号领先CS电信号，证实心外膜桥接。

图5:MI传导评估结果及Marshall束相关房性心动过速的患病率

治疗效果与随访：

33例MB重新连接患者接受消融：射频消融初始成功率为48%，但27%需要后续VOM酒精注射。酒精注射单独成功率达24%。
在9例MB相关AT患者中，所有均通过消融终止心动过速，混合策略（射频+酒精）显示有效。
随访中位时间433天，心房心律失常复发率为36%。接受VOM酒精注射的患者复发率显著更低（28% vs 60%），AT复发率也呈下降趋势。并发症轻微，如胃动力不足（1例），无心脏压塞等严重事件。

图6：与Marshall束相关的房性心动过速（AT）跨越先前已形成的阻滞线。A：AT期间冠状窦（CS，黑色箭头）和Marshall静脉（VOM，蓝色箭头）的电图。B–F：三维激动标测图的时间序列。红色圆圈及数字分别代表起搏部位，以及心动过速周期长度与起搏后间期之差。心外膜侧Marshall束自近端向远端激动，跨越先前已形成的阻滞线，并与心内膜嵴部相连。电激动波沿二尖瓣环呈逆时针方向旋转。在具有连续电位（白色菱形标记）的嵴部行射频消融未能终止心动过速。随后，向VOM内注入2mL酒精；注药开始后15秒，心动过速终止。