用心包补片强化的二尖瓣后环
核心信息 (Central Message)
我们介绍了一种简化且可重复的手术技术，旨在预防或纠正后房室沟破裂。
后房室沟（AVG）破裂是二尖瓣手术中一种极具挑战性的并发症。它最常发生于二尖瓣环钙化且需要广泛清除钙化灶时。其他导致 AVG 破裂的高风险手术包括心内膜炎和二尖瓣多次再次手术。
二尖瓣环的修复通常使用自体或异种心包完成，并取得满意的效果。我们分步骤介绍了一种用于二尖瓣后环补片修复的简化手术技术。
技术 (Technique)
由于涉及数据的性质，机构审查委员会豁免了审批。仅从该唯一患者处获得了知情同意，其术中照片、计算机断层扫描（CT）图像和超声图像被用作说明手术过程的示例。
我们技术的核心步骤是使用异种心包补片强化二尖瓣后环，仅需几针 3/0 聚丙烯线间断缝合即可固定到位。近年来，我们使用这种简化技术来预防可能的破裂，或者在发生后壁破裂时作为主要的修复方法。技术细节描述如下。
按常规方式通过 Sondergaard 沟（房间沟）打开左心房。随后检查二尖瓣。如果后环有广泛钙化，则进行仔细的清创。有时仅需在瓣环的特定区域进行局部脱钙。此外，在再次手术的情况下，需轻轻移除先前植入的假体，并尝试在原生瓣环上保留部分缝合环，以降低破裂风险。
手术的第一步是放置几针间断的 3/0 聚丙烯双头针缝线，针距为 8 至 10 mm。这些缝线很容易以反手位放置，从距离瓣环 1 至 2 mm 处的左心房壁进入，必须注意避开回旋支动脉。随后缝线应从瓣环脆弱部分的下方穿出。在描述手术步骤时，我们将房侧称为“A”，将室侧称为“V”（图 1, A）。
图 1：简化补片技术的示意图。A，3/0 缝针进入靠近瓣环的房壁并从受损或毁损的瓣环下方穿出的细节。B，所有“A”针都穿过补片的一个游离边缘；随后，“V”针穿过相对的游离边缘。C，随后将补片以降落伞方式置入到位，结扎所有间断缝线，最后将用于人工瓣膜的 2/0 带垫片缝针以反手位穿入补片，并从补片自身的对侧边缘穿出。
随后，我们修剪一块异种心包补片，其长度必须与瓣环病变部分一致，宽度为 2 至 3 cm。如果瓣环全部受累，补片通常为 3 × 8 cm，需要 5 或 6 针间断缝线。
此外，我们将所有“A”针穿过补片，靠近较长游离边缘的上部。随后将“V”针穿过相对的游离边缘（图 1, B）。最后将补片以降落伞方式送入，并轻轻结扎缝线（图 2, A 和 B，视频 1）。
图 2：术中照片。A 和 B，缝合在二尖瓣环上的异种心包补片（3/0 聚丙烯间断缝线）并以降落伞方式置入。C，通过瓣环和心包补片放置 2/0 编织带垫片间断缝线，以进行二尖瓣置换。D，二尖瓣人工瓣膜已就位，垫片位于房侧。
随后进行二尖瓣置换术。在放置用于假体植入的 2/0 编织带垫片间断缝线时，我们特别注意：缝针以反手位穿入补片，并从补片自身的对侧边缘穿出（图 1, C 以及图 2, C 和 D）。如有必要，在此阶段可以使用第二条小的心包条来覆盖补片以外任何缝线的出口。如果愿意，2/0 缝线也可以正手穿过，从而将所有垫片留在室侧。
在过去的三年中，我们在 12 例病例中采用了这种简单技术。患者的平均年龄为 76 岁（范围 57-85 岁）。补片强化的适应症包括：3 名患者（25%）为二尖瓣置换术后 AVG 破裂，5 名患者（41.7%）为广泛钙化清创，3 名患者（25%）为二尖瓣环多次再次手术，1 名患者（8.3%）为毁损性心内膜炎。
在这组小样本患者中未观察到死亡。仅 AVG 破裂亚组中的一名患者因出血需要再次开胸止血（8.3%）。术中经食管超声心动图显示二尖瓣人工瓣膜功能良好，无明显瓣周漏证据。
评论 (Comment)
二尖瓣环的补片修复是一项众所周知且成熟的技术。1995 年，David 及其同事1 描述了使用心包补片或 Dacron 补片重建二尖瓣环，并取得了极佳的效果。此外，1996 年 Carpentier 及其同事2 引入了心房滑动技术和瓣叶滑动技术，使用左心房壁或部分后瓣叶作为补片来强化瓣环。
此后仅有少数关于二尖瓣环补片修复技术的改进被发表。3,4 它们的共同点是心包通过连续缝合与心内膜缝合。我们发现这种特定的缝合有时相当难以执行，特别是在心内膜脆弱或心室腔较小的情况下。因此，我们从连续缝合补片技术转向了简化的间断缝合技术。
总之，本文描述的技术由于其简单且可重复，在发生左心室后壁破裂的紧急情况下可能会有所帮助，并且更常见的是作为瓣环的强化手段，以选择性地预防房室沟中断。
视频 1我们分步骤介绍了一种用于二尖瓣后环补片修复的简化手术技术。视频链接：https://www.jtcvs.org/article/S2666-2507(24)00454-1/fulltext
本篇文章来源于微信公众号: CardiothoracicSurgery
