主动脉内球囊泵对急性心肌梗死并发心脏骤停复苏患者的临床疗效

使用主动脉内球囊反搏(IABP)在心源性休克合并急性心肌梗死(AMI)中获益的证据很少。反对常规使用IABP治疗心源性休克患者的最令人信服的证据 中主动脉内球囊反搏(IABP-Shock)II随机试验，AMI心源性休克中应用IABP。在本研究中，在计划早期血运重建策略的患者中，使用IABP未降低1个月或1年死亡率，也未增加出血性并发症。此外，在1年随访期间，接受治疗的患者在重症监护室住院时间、住院期间肾功能和存活者的一般生活质量方面未观察到显著差异。

但是，除出现机械并发症（30例患者中的26例）外，本研究的一个弱点是对照组到IABP组的高交叉率。重度休克和急性恶化状态的患者可能未入组，如果入组，则交叉入组。在本研究中，我们研究了在AMI并发重度心源性休克和计划早期血运重建的患者中，插入IABP是否有益。

最终共纳入1359例患者。其中476例患者接受了IABP，883例患者未接受IABP。两组的基线和手术特征见表1。IABP组主要为男性，STEMI患病率较高，冠状动脉病变风险较高，如左主干或三支血管疾病。非IABP组使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂较少。血清肌酐和最大肌钙蛋白I水平两组之间不存在显著差异。本研究纳入了预期对IABP有显著影响的重度心源性休克患者。与IABP-SHOCK II相比，本研究包括冠状动脉疾病[STEMI(70.0%vs. 68.8%)，左前降支动脉或左主干病变(57.7%vs. 52.4%)]，并显示结局较差[死亡率较高(55.1%vs. 40.3%)和再梗死或卒中发生率增加(4.9%vs. 3.4%)]。

倾向评分匹配后创建了452对匹配的患者。匹配后，未观察到性别、梗死相关动脉、多支血管疾病、CABG或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂使用的发生率存在显著差异（表2）。

临床结局见表3。在1个月随访期间，749例患者(55.1%)发生全因死亡。在总人群中，多变量分析后IABP组的死亡率结果更差[HR 1.22，95%置信区间(CI)1.02-1.47，p = 0.034]，两组的复发性MI、卒中和大出血发生率相似。在无血运重建的患者中，两组的死亡率相似（IABP组84.3%，非IABP组81.9%）。在与多变量分析的倾向匹配后，IABP植入未降低1个月时的全因死亡率(HR 1.21，95%CI 0.93–1.57，p = 0.158)，也未增加MI复发(HR 0.59，95%CI 0.21–1.65，p = 0.313)、卒中（HR 1.19，95%CI 0.45–3.19，p = 0.727）和大出血（HR 1.12，95%CI 0.53-2.35，p = 0.775）（图2）。在无血运重建的IABP患者中未观察到临床受益(HR 1.02，95%CI 0.54-1.94，p = 0.951)（图3）。如图4所示，亚组中IABP插入与死亡率之间无统计学相互作用。

现行指南建议药物治疗未稳定的AMI后心源性休克患者使用IABP。IABP的主要血液动力学效应包括通过球囊扩张改善舒张期冠状动脉血流和通过放气降低后负荷。然而，除了严重冠状动脉狭窄和微血管功外，IABP未改善舒张期血流。尽管再通后观察到IABP血流增强，但在随机试验中，IABP并未减少梗死面积，未恢复左心室射血分数，也未改善临床结局。通过降低后负荷进行左心室卸载是IABP的另一种效应，使用儿茶酚胺可以通过增加心脏后负荷和心率以及减少微血管流量来抵消这种益处。因此，同时使用儿茶酚胺可降低IABP的临床获益。与现有随机试验数据相比，IABP在登记研究数据中显示了溶栓和直接PCI的不同临床结局。从国家心肌梗死登记研究(NRMI)2研究中获得的代表性数据表明，IABP与溶栓联合使用时结局较好，但与直接PCI联合使用时结局较差。这种现象的一个可能原因是IABP增强了中度低血压患者溶栓的有效。另一种解释可能是登记研究数据的选择偏倚。在溶栓时代，IABP更常用于生存几率较高的低风险患者，并且在IABP患者中更常进行血运重建，这明显改善了结局，与本研究一样，病情更严重的患者植入IABP，IABP组的风险明显更高，结局比对照组更差。本研究数据与既往登记研究数据不同，因为进行了倾向评分匹配多变量分析，以减少潜在偏倚，并且在两组之间未观察到显著差异。

IABP-SHOCK II试验后，文献中的少数研究显示了IABP插入的积极结果。最近的一项研究表明，在高风险PCI期间择期使用IABP与死亡率降低33%相关，中位时间为51个月。在之前发表的另一项研究中，择期IABP在1个月随访期间减少了围手术期缺血或梗死，但未降低死亡率。如前所述，与舒张期血流增强相比，IABP在左心室卸载方面可能有益。与临床预期相反，IABP可能有助于稳定不需要儿茶酚胺类药物且有高危冠状动脉病变和心肌功能障碍的患者。然而，这些获益效应不会立即显现，而是在长期随访期间显现。

如上所述，尽管IABP-shock II研究的结果为阴性，但IABP仍被视为AMI后心源性休克患者的合理选择。但是，与之前的指南相比，建议的分类降级。根据2004年美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)STEMI指南，IABP为I类适应症，应在心源性休克患者中使用。但是，在2013年ACC/AHA指南中，IABP为IIa类适应症，可用于该患者人群。欧洲指南指出，可考虑使用IABP(IIb)。德国-奥地利指南指出，IABP无法对PCI患者提供循证建议。IABP可继续用于心源性休克，除非有强有力的替代器械。但是，它的使用是基于病理生理机制和经验，而不是获益的证据。