Kosaku Nishigawa, et al. Preoperative renal malperfusion is an independent predictor for acute kidney injury and operative death but not associated with late mortality after surgery for acute type A aortic dissection. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2020
方法：在2004年9月至2017年9月期间接受AAAD手术的915名患者中，我们纳入了534名包含增强CT的患者。排除标准为单肾(n= 3)和术前透析依赖(n= 12)。我们比较了术前有肾脏不良灌注的患者(n= 64)和没有肾脏不良灌注的患者(n= 470)的早期和晚期结果。
结果：术后急性肾损伤（采用KDIGO标准）发生率在灌注不良组高于非灌注不良组（79.6%vs39.4%，p<0.001），类似地，手术死亡更常见于肾灌注不良组(12.5%vs3.8%；P= 0.003)。多因素分析表明，肾灌注不良是术后急性肾损伤的独立预测因子[OR：4.32，95%可信区间2.25–8.67；P< 0.001]和手术死亡(OR3.08，95%可信区间1.02-8.86；P= 0.046)。医院幸存者的中位随访期为3.3年(四分位区间为2.1-6.7年)。两组患者8年的累积生存率相似(肾灌注组为74.6%，无肾灌注组为76.0%；P= 0.349)。
结论:术前肾脏灌注不良是术后急性肾损伤和手术死亡的独立预测因素，但与急性A型主动脉夹层手术后的晚期死亡率无关。
急性A型主动脉夹层是一种危及生命的疾病，死亡率很高。尽管当代外迄今为止，AAAD手术后早期死亡的几个危险因素已经确定。其中，据报道，在AAAD手术后，不良灌注综合征是医院内死亡的主要危险因素之一科技术和围手术期管理取得了进步，但AAAD术后早期死亡率仍然很高，从16.9%到25%不等。有几份报告描述了AAAD手术后各种不良灌注综合征对术后结果的影响。然而，大多数针对AAAD的研究包括的患者数量相对较少，因为每个机构为AAAD进行手术的患者数量有限。此外，很少有研究关注术前肾脏灌注对AAAD手术后手术结果的影响。因此，在这项研究中，我们旨在评估AAAD急诊手术后术前肾脏灌注不良对早期和晚期预后的影响。
目前的研究表明，术前肾脏灌注不良是AAAD术后急性肾损伤和术后手术死亡的一个危险因素，但与晚期死亡率无关。尽管最近在外科手术和围手术期处理方面取得了进展，AAAD仍然是一种致命的心血管疾病。在德国急性主动脉夹层登记处(GERAADA)，一个大型前瞻性多中心登记处，AAAD手术后30天的总死亡率据报道为16.9%。此外，在国际急性主动脉夹层登记(IRAD)系列中，AAAD患者的手术死亡率从20年前的25.0%下降为18.4%，根据日本胸外科协会的年度报告，AAAD的外科死亡率为9.9%。据报道，影响AAAD手术后围手术期死亡率的几个危险因素，如年龄较大、术前昏迷状态或心源性休克。其中，灌注不良综合征是AAAD手术后院内死亡率的一个强有力的预测因素。27-48%的AAAD病患者出现术前灌注不良综合征。众所周知，冠状动脉或脑供血不足是AAAD手术后早期死亡的危险因素。然而，很少有研究关注术前肾灌注对AAAD手术结果的影响。 AAAD病患者偶尔会出现肾脏灌注不良。据报道，在接受AAAD手术的患者中，肾灌注不良的发生率为2.8-9%。在目前的研究中，12.0%的研究患者出现了术前肾脏灌注不良。肾灌注不良引起的缺血性损伤可能是肾功能不全的危险因素。事实上，在这项研究中，术前肾灌注不良被检测为由KDIGO分类定义的术后急性肾损伤的独立预测因子。可以理解的是，肾脏灌注不良的患者在手术后更有可能需要临时血液透析。Barnes等人报道了主动脉夹层后血管内主动脉开窗术和肾动脉支架植入术治疗肾脏不良灌注的可行性。然而，相反地，有一个两难的问题，对AAAD来说，血管内治疗肾脏不良灌注会导致手术修复延迟，而对AAAD来说，手术后可能会增加死亡率。在这项研究中，我们没有对肾灌注不良的患者进行血管内介入治疗。FET术或血管内支架移植术可能对恢复真腔灌注和预防术后AKI有效。 在这项研究中，术前肾灌注不良的患者有更多与主动脉夹层相关的术前并发症，如意识障碍和肢体瘫痪。此外，尽管没有显著差异，但与无肾不良灌注组相比，肾不良灌注组术前肠系膜不良灌注的发生率也更高。此外，包括体外循环时间、主动脉阻断时间和循环停止时间在内的手术时间在肾灌注不良组中更长，可能是由于该组患者接受全足弓置换术的比率更高。换句话说，他们的情况比没有肾灌注的病人更危急。在这项研究中，术前肾脏灌注不良被确定为手术死亡率的独立预测因素。Zindovic等人还表明，肾灌注不良是30天死亡率的独立预测因素之一。此外，在GERAADA注册研究中，有报告称肾脏不良灌注是术后内脏不良灌注的一个危险因素，内脏不良灌注是AAAD的致命并发症。术后内脏灌注率较高可能与肾灌注不良患者手术死亡率较高有关。目前的研究还表明，肾灌注不良组的患者更有可能出现术后肠系膜缺血。在GERAADA注册研究中，Conzelmann等人，当灌注不良的器官数量约高时，死亡风险越高。 有几份报告描述了在AAAD接受手术的患者中，术前灌注不良综合征和晚期结果之间的关系。津多维克等人报道，任何不良灌注都是30天存活者晚期死亡率的预测因子。然而，有一些报道描述了术前肾脏灌注不良与AAAD手术后晚期生存率之间的关系。Geirsson等人报告称，肾灌注不良与长期生存率无关。类似地，钱等人描述了在为进行手术的患者中，尽管肾不当灌注使手术死亡率增加了三倍，但它并没有导致晚期死亡。目前的研究还表明，术前肾脏灌注不良本身与出院患者的晚期死亡率无关。我们的研究结果与以前的报告结果一致。这些结果表明，术前肾脏灌注不损害AAAD手术患者出院后的长期生存。Tsai等人报告称，动脉粥样硬化史和既往心脏手术史是AAAD患者随访死亡率的独立预测因子，并得出结论，随访期间生存率的独立预测因子似乎不受住院风险的影响，而是受已存在的合并症的影响。
这项研究有几个局限性。第一，患者数量少，随访期相对较短。其次，这是一个在日本中心进行的回顾性观察研究。第三，我们必须排除366名(40.0%)在研究期间接受AAAD手术的患者，因为他们的术前增强CT图像不再可用。由于手术的紧迫性，我们无法确定术前肾脏疾病的发生率，因此尚不清楚。最后，我们不能评估尿量，尿量在最初的KDIGO分类中被用来定义AKI。因此，如果有尿量数据，一些不符合KDIGO血浆肌酐标准的患者可能会被重新分类为患有AKI。然而，最近的研究表明，血浆Cr水平是急性肾损伤的一个较好的预测指标。因此，我们不认为我们在这项研究中使用的定义不足以检测术后急性肾损伤。
