【学术】急性主动脉综合征不同病种的临床特点及远期预后

摘要

传统上，AD一直被认为是AAS的代表性疾病实体，其临床经验被用于AAS患者的分类和决策。一些临床研究已经评估了IMH作为AAS的一个重要疾病实体独立出来，对于临床产生了影响。国际主动脉夹层登记(IRAD)的研究人员报告说，在他们的队列中，IMH的患病率相对较低(<7%)，在临床病程方面，AD患者和IMH患者之间没有显著差异，如总的住院死亡率和1年随访死亡率。因此，许多研究人员在临床结果研究中没有将IMH和AD分开，最近从IRAD收集的关于IMH的趋势和临床结果的论文只根据受累部位分析了他们的数据。据报道，日本和韩国人群中IMH的发病率在AAS患者中高达30%以上，IMH患者的预后明显好于AD。这表明IMH对AAS患者预后的实际临床影响可能被低估了，因为在主要基于西方人口的多中心登记数据中IMH的出现频率很低，因此未能代表IMH作为AAS中一个独立疾病实体的适当定位。

在1012例AAS患者中，IMH的患病率为33.6%(n=340)，显著高于IRAD研究者报道的5.7%(58/1010)和6.3%(178/2830)。IRAD研究人员认为，IMH诊断标准的差异可能是IRAD研究和亚洲研究之间IMH患病率如此大差异的原因。由于IRAD中心是三级中心，IMH患者在到达时可能已经进展为AD。然而，我们的受试者也被转介到我们的三级中心，采用标准化的AAS诊断成像标准，我们只包括在症状出现后2周内到我们中心就诊的患者。此外，大多数IMH病例没有进展为AD，根据一系列随访影像学评估，从IMH进展到AD的频率<30%。此外，基于我们机构的特征性影像学结果，AD和IMH之间的鉴别诊断已经得到很好的确立。因此，不同的临床情况，例如转诊系统或使用不同的IMH诊断标准，不太可能导致IRAD登记的患者与亚洲人群中IMH的患病率存在显著差异。

我们研究中最重要的发现是，在AAS患者中，疾病实体是与住院死亡率相关的独立因素，这也很好地转化为长期存活率。对出现远端器官灌注不良等并发症的患者进行限时手术是B型AAS患者的既定标准策略，与疾病实体无关。采用相同的管理策略，B型IMH患者住院病死率为1.5%(3/202)，显著低于B型AD患者(5.0%，14/278；P=0.038)。A型AD患者的住院总死亡率也有差异[IMH组为8.0%(11/138)，AD组为15.0%(59/394)，P=0.036]。最近报道的IRAD中A型AD的总死亡率约为20%，与我们研究所A型AD患者的死亡率相当。

先前关于韩国和日本人群的研究报告称，在A型IMH患者中，最初药物治疗和限期手术的死亡率相对较低，这引发了评估这一领域可能的“亚洲因素”的必要性。然而，一项针对西方患者的研究也报告了急性A型IMH患者的总死亡率为8.3%(3/36)，而立即手术的患者(14.3%，1/7)与最初接受内科治疗并及时手术修复的患者的死亡率相当(7.1%，2/28，p>0.05)。这些在急性A型IMH患者(大多数是高加索人)患者中的观察结果与IRAD有很大不同，但与包括我们目前在内的亚洲研究非常相似。因此，地理或种族差异不能简单地解释先前报道的西方和亚洲研究之间的异质性。

除了数量可观的IMH患者外，本研究随访时间长是评估AAS远期预后的另一个优势。对包括A型AD、A型IMH、B型AD和B型IMH在内的所有四种不同AAS疾病实体的汇集临床数据进行分析的情况很少。在最近报道的AAS长期生存分析中，随访时间最长的是3年，本研究分别分析了A型AD和B型AD患者的长期生存情况。通过包括中位随访时间>8年的所有四个疾病实体，我们证明，虽然病变主动脉的解剖位置和疾病实体都与急性死亡率相关，但只有疾病实体是长期死亡率的独立因素(图2)。不同时间点(14天、30天、90天和1年)的分段研究也显示出相似的结果(在线补充材料，表S1)。B型AAS患者在急性事件发生4年后死亡率显著增加，这导致A型患者和B型患者之间的死亡率差异缩小(图2B)。B型AD患者主动脉远端重塑导致动脉瘤扩大在很大程度上取决于随访时间，随访时间从2年延长到5年后，胸主动脉腔内修复术的临床益处已得到证实。这些报告与我们目前的观察一起，强调了更长的随访时间对于适当评估AAS的临床结果的重要性。此外，我们的长期临床结果数据显示，较低级别的医院能够提供长期的临床结果。在最初的IRAD研究中，在住院存活的IMH患者中，1年死亡率很高(高达26%)，这引起了人们的关注。在该研究里，A型IMH患者与A型AD患者相比，10年累积主动脉相关死亡率更低。最初的治疗策略(紧急手术与药物治疗)下没有显著差异。

我们的研究结合了20多年(从1993年到2015年)的临床经验，使得根据研究时期分析死亡率的时间趋势成为可能。总体而言，AAS患者在下半段(2005年至2015年)的死亡率明显较低。非常有趣的是，亚组分析显示，只有A型AD组的死亡率有统计学意义的降低。这组患者急性期(症状出现后90天内)死亡率显著降低，有助于在下半段获得更好的临床结果，这可能代表了更早的诊断，这是基于医生对AAS的更好认识，以及最近手术技术和术后护理的进步。我们研究中支持这一观点的一个发现是A型AD的手术干预频率在下半段更加频繁[82.8%(149/180)比94.4%(202/214)，P<0.0 0 1]。其他疾病实体显示出类似的时间趋势，尽管可能由于缺乏统计能力而没有达到统计意义。

对IMH早期进展为AD或主动脉破裂的初步临床观察表明，IMH应被视为典型AD的早期先兆。将IMH与AD分开是不切实际或毫无意义的。经验表明，并不是所有的病例都发生从IMH到AD的进展，影像学随访研究记录了IMH的完全吸收或通过药物治疗使最初的病理正常化。即使在A型IMH和主动脉增大的患者中，也不是所有的患者都有严重的临床事件发生；预防性手术并不是必要的，建议通过影像学技术进行密切随访。这些观察和我们目前的数据有力地支持了IMH和AD明显属于不同疾病实体。因此，我们认为这两种疾病(AD和IMH)之间的区别具有临床相关性和预后意义。

这是一项来自单一三级转诊中心的观察性研究，受到与回顾性分析相关的固有限制。由于IMH在我们登记处的发病率远高于西方国家的报道，我们的结果可能不能直接适用于不同种族背景的患者，因此，有必要在不同的患者群体中进行进一步的研究。然而，如图4所示，无论有没有我们目前的研究，使用系统文献综述进行的荟萃分析一致显示A型IMH患者的住院死亡率低于A型AD患者。此外，本研究的目的并不是比较A型IMH患者的初始紧急手术和初始内科治疗和限期手术的结果，这需要一个随机试验。然而，我们的研究显示，无论是在主动脉远端受累的患者中采用相同的药物治疗策略，还是在近端主动脉受累的患者中应用更少的紧急手术，IMH组的临床结果都好于AD组。最后，与当代实践相比，较低的血管内治疗（TEVAR）率是本研究的一个潜在局限。