Francesco Grigioni, et al. Long-Term Implications of Atrial Fibrillation in Patients With Degenerative Mitral Regurgitation. J Am Coll Cardiol 2019
背景：当前指南认为，房颤伴随退行性二尖瓣返流的手术指正，尚存在争议。 目的：本研究分析了DMR伴随房颤对其诊断和长期预后方面的影响。 方法：二尖瓣返流患者被纳入MIDA（二尖瓣反流国际数据库）注册登记研究，该注册登记研究为一项连续型、多中心的国际注册研究，旨在纳入经超声心动图诊断的退行性二尖瓣返流队列。 结果：在2425例患者中(年龄67±13岁；71%男性，67%无症状，射血分数64±10%)，1646例诊断为窦性心律(SR)，317例为阵发性心房颤动，462例为持续性房颤。在随访期间，阵发性和持续性AF与死亡率增高有关(SR和阵发性和持续性AF的10年生存率分别为74±1%、59±3%和46±2%；p<0.0001)，在诊断后持续20年，与所有基线特征无关(p值<0.0001)。对所有基线资料及心律情况进行矫正后，手术治疗能明显改善患者生存(n¼1，889，88%进行房颤消融治疗，调整后风险比：0.26；95% CI：0.23-0.30，p<0.0001），但术后结局仍受房颤的影响（sr和阵发性和持续性房颤的术后10年生存率分别为82±1%、70±4%和57±3%；p<0.0001）。 结论：房颤常见于DMR患者。虽然房颤与高龄和DMR的严重程度有关，但它与DMR患者的长期生存率相关。DMR无论伴随AF的类型如何，都可通过手术获得生存获益。但是房颤的持续存在仍然会影响患者生存。我们的研究表明，DMR患者只要发现房颤，即使是阵发性的，也应该立即考虑手术治疗。
MIDA数据库为全球最大的多中心国际注册数据库，连续纳入登记了超声心动图诊断为单纯/孤立性/严重DMR的患者资料。我们发现，阵发性或持续性房颤在DMR患者中很常见，并不是一种孤立的现象。它是与年龄更大和更严重的退行性病变相关。尽管有这些共线性，我们队列的无可匹敌的样本量表明，从窦性心律到阵发性房颤到持续性房颤，患者死亡率风险逐渐增加，且该现象独立于所有其他患者特征。尽管对所有亚组而言，手术都能降低其死亡率风险（与医疗管理下的风险），但我们也发现阵发性和持续性房颤相比窦性心律患者，其远期生存率结果更差。虽然目前的指南主要关注阵发性房颤，但本研究的结果表明，DMR合并任何类型的房颤都应该考虑尽快手术治疗。 在常规的临床实践中，DMR和AF通常是分开诊断的，但正如本研究所表明的，这两种病理疾病在许多情况下是相互联系的。此外，由于人口老龄化的增加，这两种疾病的患病率、并发症和带来的社会经济负担预计在不久的将来会显著增加。 本研究中约三分之一的MIDA注册患者有房颤病史（表1）。房颤是最常见的心律失常，见于总人口的1%到2%，而DMR是另一个公共健康问题，其发生率将随着人口的增长而增加。令人惊讶的是，孤立的重度DMR伴随AF的发生率仍然存在争议，既往研究报道，其发生率为20%到55%。本研究是第一个提供了DMR患者同期合并房颤的发生率的国际多中心大样本注册研究（因此出现转诊偏差的风险较低）。鉴于这两种治疗昂贵而且致命的疾病之间的流行病学联系（通过采用最近的诊断标准来评估)，我们的研究结果提示对DMR合并AF的患者进行及时的预防与治疗，从而能更好地诊治这类数量巨大且依然不断增长的患病人群。 我们的研究从多方面证明了同一个结论，那就是房颤与较高的死亡风险有关。由于我们记录了房颤患者往往伴有更差的实验室结果和临床症状（表1），房颤是否仅仅由于疾病的进一步加重而出现，还是相反，由于房颤的出现导致了疾病的进一步恶化，尽管其独立致病过程仍不清楚。这些不确定性适用于任何病因的房颤，包括非瓣膜房颤，没有前瞻性随机研究就无法明确回答。然而，我们的研究结果为DMR的管理提供了重要的信息，直到希望进行前瞻性研究。 事实上，我们首次发现，房颤几乎与所有亚组患者的死亡率增加有关。对所有既往文献、指南已经报道的影响患者预后的危险因素进行分层，合并心房颤动都会增加DMR患者的术后死亡率（图1）。对此，那些过去不具备I类手术指正的DMR患者，鉴于房颤对此类患者预后的影响，此时是否合并心房颤动对这类患者的手术决策的价值就显得十分重要。同时，对于那些严重的DMR患者（已经出现心室功能障碍并发肺动脉高压的症状患者），房颤对预后的影响反而小一些，因为这些患者的风险已经很高，而治疗策略也已经非常明确了。最后，我们对房颤和CVD之间的联系提出了新的观点，即阵发性房颤也可能会促使心室对容量过载的不耐受。 在手术阶段，我们发现房颤患者的二尖瓣修复率比SR患者明显较低（尽管整个系列的整体修复率令人满意，接近90%）。房颤患者二尖瓣修复率较低，可归因于这组患者修复的有益效果的下降。我们还发现了房颤患者手术死亡率上升的趋势，这一发现可能提供了支持提出早期手术矫正的附加论证。先前的研究发现，房颤患者二尖瓣修复死亡率有类似的趋势。 尽管手术治疗可显著改善DMR的预后（在线图1），但房颤与不利的长期术后结果依然相关（图3和4），多元分析也证实（对<0.001），从sr发展为阵发性到持续性房颤，患者远期死亡率不断增加。目前的指南认为af是dmr手术的ii类指标，反映了目前在这个问题上的不确定性，对此仍需更进一步的研究来佐证。综上所述，本研究的结果恰好在这个方向上做出了显著的贡献。
