Ivancarmine Gambardella, et al. Has the time come for regionalization of surgery for acute type A dissection?. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2020
ATAAD一直是一个致命的疾病，几乎没有手术干预都是致命的。据估计，每年每10万人口中会有3到4人发生急性主动脉瘤，每年有1万到1.5万美国公民会经历这种最具威胁性的急性主动脉瘤综合征。从在该事件的最初发病时，死亡率估计约为每小时1%至2%，主要是由于主动脉破裂、填塞或终末器官灌注不当所致。一半的ATAAD患者在没有干预的情况下无法存活超过2天。尽管现代抗冲动疗法在治疗ATAAD急性期方面已变得更加标准化，但与非手术治疗相关的死亡率仍然很难预测。
相反，在过去的20年里，在北美和欧洲，像国际急性主动脉夹层手术登记处(IRAD)这样的集中登记显示，与ATAAD修复相关的手术死亡率(OM)稳步下降。其他大型数据库，如北美全国住院患者样本(NIS)、来自英国的国家心血管结果研究所(NICOR)国家成人心脏手术审计登记处和德国A型急性主动脉夹层登记处(GERAADA)证实，在过去20年里，与ATAAD修复相关的手术死亡率(OM)稳步下降。其他大型数据库如北美全国住院患者样本(NIS)、英国国家心血管结果研究所(NICOR)国家成人心脏外科审计登记处和德国A型急性主动脉夹层登记处(GERAADA)证实，当HV和LV中心和外科医生进行比较时，容量-结果关系的证据仍然存在。
为了更好地理解手术量对改善ATAAD预后的贡献，了解医院和外科医生对LV和HV的不同定义是至关重要的。在美国，有两份报告使用了不同的方法和数据集，得出了关于LV和HV医院定义的类似结论。Chikwe和他的同事利用NIS数据库里6年时间的患者鉴定了5184名患有主动脉夹层国际疾病分类（第九版临床改良出院诊断主动脉夹层）病患。
机构容量除以医院接受调查的年限，然后被分成四分位数，以确定最低(<3)、低(>3-<8)、高(>8-<13)和最高(>13)年医院容量。参与NIS的11个州也报告了各自外科医生数量，并进行了类似的计算，将外科医生分为最低(<1)、低(>1-<2)、高(>2-<5)和最高(>5)年外科医生。Goldstone及其同事对15年来医疗保险提供者分析审查文件进行了扫描，这些患者的国际疾病分类第九版临床修正主动脉夹层代码与用于分析NIS的患者相同。然而，为了排除那些可能接受过B型夹层手术的患者(NIS分析中没有进行排除)，他们使用了目前的程序术语代码，用于在确诊后14天内或在同一住院期间内进行主动脉根部和/或升主动脉手术患者。这些手术的医院容量的前十位被定义为HV，而其他的则被定义为LV。尽管他们不能从他们的数据库中对LVV和HV外科医生进行分层，但HV医院的平均年手术量是7次，这个数字与Chikwe和他的同事在NIS的工作中用来定义HV的8次相当。不幸的是，来自英国的NICOR研究没有定义HV和LV医院。将HV医院定义为平均每年进行7次或更多的ATAAD修复量似乎是合理的。
在定义HV ATAAD的外科医生时，当一个人从单一机构的经验转向复杂的国家数据库分析时，会有一个令人惊讶的转变比起一般容量。一项来自HV主动脉中心的当代单中心分析(平均每年近端主动脉容量，87次)显示，结果显著改善，平均每年进行12次ATAAD修复。Umana-Pizano及其同事分析了他们17年来在HV主动脉中心进行ATAAD修复的经验。从OM的拐点向后计算，他们将HV外科医生定义为每年进行>10次的ATAAD修复。然而，他们的平均年中心经验是每年34次ATAAD修复，考虑到在参与胸科外科医生协会(STS)数据库的中心进行的ATAAD手术的中位数是3.15，这是一个独特的高水平的经验水平。Bashir和他的同事使用逻辑回归来定义年度外科医生ATAAD量，高于这个量OM显著下降。每年4.5例与OM显著降低相关（比值比，0.853；95%CI，0.773-0.992；P¼=0.039）。与医院容量相似，认为一名HV ATAAD外科医生每年至少进行5次修复似乎是合理的。
在为ATAAD进行手术的更多心血管外科医生群体中，随着时间的推移，死亡率大幅下降是令人欣慰的。IRAD数据库证实了这一观察结果。在17年期间(1995-2013年)接受手术的2552名患者中，死亡率从25%下降到19.7%。GERAADA数据库(OM，20%)和STS数据库(OM，17.3%)报告了相似的结果。然而，几个大型数据集显示了显著的容量-结果关系。Chikwe和他的同事在NIS数据库中报告了HV外科医生的结果，并发现结果明显好于LV外科医生。HV外科医生的住院死亡率为17%，明显低于LV外科医生的27.5%，更接近IRAD、GERAADA或STS的结果。HV和LV外科医生向英国NICOR登记处报告的结果之间的差距也支持容量-结果关系。Bashir和他的同事对249名外科医生在6年内进行的1550例TAAD手术进行了高级统计分析。HV外科医生的住院死亡率为12.6%，显著低于每年进行<4 ATAAD修复的LV外科医生报告的19.3%。虽然在英国，TAAD手术并没有有意地进行区域化，但进行这类手术的中心数量远远少于美国。英国的年平均医院数量为9.6家，大大超过STS数据库中报告的平均3家。根据我们对HV医院的定义(每年≥7次ATAAD修复)，超过80%的英国医院将被视为HV。由于对ATAAD手术进行了无意的半区域化，医院容量对死亡率的影响很小(优势比，1.005；95%CI，0.956-1.057；P=0.84)，但个自外科医生数量的影响仍然存在。当我们审视在HV主动脉卓越中心内手术的HV外科医生的容量-结果关系时，要否认区域化的失败或失败所带来的实质性好处就变得更加困难了。报告暗示了协调外科医生和医院资源追求卓越的潜在好处。在一个平均每年超过40次ATAAD手术的中心内，外科医生每年进行大约10次手术，OM为9.8%。
更深入地研究建立有针对性的胸主动脉手术计划(TASP)的好处，进一步证实了专业化的优势。Andersen及其同事比较了TASP建立前后TAAD修复术的结果，TASP由专职外科医生组成，具有标准术中规程和多学科的术后护理方法。结果是戏剧性的，改善的原因是多方面的。随着参与的外科医生数量从11名减少到2名，年均外科医生数量从每年2名增加到6名。死亡率从TASP时代之前的33.9%下降到重组后的2.8%，下降了12倍。需要再次探查、延迟关闭胸骨和同期行冠状动脉旁路移植术的术后出血发生率也显著降低。虽然在12年的研究期间，平均每年ATAAD病例的数量仅从9例增加到12例，但平均每年的主动脉近端手术总数增加到近90例。这种对ATAAD细微差别的经验积累，以及成功治疗这种疾病所需的复杂外科手术，显然产生了积极的影响。
与Andersen及其同事提出的假设相似，Umana-Pizano及其同事发现主动脉完全暴露是危险的。他们证实了这一发现，支持建立HV外科医生/HV中心系统。在一个主动脉卓越中心，在近30年的时间里，平均每年进行34次ATAAD修复，他们证明，当LV外科医生在HV系统内进行手术时，住院死亡率增加了4倍。这包括积累的经验，即什么时候ATAAD手术可以推迟到白天，以避免睡眠剥夺的影响，并获得医院的全部资源。HV外科医生入院后平均手术时间为15小时，而LV外科医生通常在抵达后4小时内进行手术。没有病人在等待HV外科医生的手术时死亡。当然，有持续症状、血流动力学受损和灌注不良的患者会立即接受手术。然而，等待在最佳条件下手术的潜在好处和有据可查的安全性(再次强调-对于稳定的患者！)。对每小时1%的死亡率提出了质疑，并完美地融入了支持转移到HV机构和外科医生的争论中。
ATAAD是一种急性事件，其症状类似于急性冠状动脉综合征，促使患者向当地可能没有心脏外科服务的急诊科就诊。因此，在有经验的中心接受ATAAD治疗的患者中，超过60%的患者是从其他医院转来的。在美国，四分之一的联邦医疗保险受益人在没有心脏直视手术(OHS)能力的医院接受治疗，而另有50%的患者在LV医院接受每年不到7次的ATAAD程序。对于那些到达没有OHS的医院的人来说，转院是必要的。然而，40%的人被送往经验有限的LV医院治疗ATAAD。另外24%从LV医院转出的患者莫名其妙地被送往另一家LV医院。在LV医院接受手术的患者死亡率为29.9%，明显高于HV医院的21.9%。显然，医疗保险数据库的局限性在这项分析中造成了固有的偏差。在LV医院接受手术或转到LV医院的患者的稳定性是不可能察觉的。然而，作者进行了一项复杂的敏感性分析，结果显示，4.4%的改道到HV医院的患者将不得不死亡，从而否定了避免转到LV医院的优势。LV和HV医院之间的平均距离只有50英里。固定翼运输显然缓解了这一额外的距离。地面交通，即使在人口稠密的城市环境中，也可能在2小时或更短的时间内完成这些额外的里程。鉴于Andersen及其同事和Umana-Pizano及其同事报告的选定患者中没有与延迟手术相关的不良事件，似乎转院所需的额外1小时或2小时对最终结果几乎没有负面影响。然而，转移到HV中心可以使患者受益，正如这项医疗保险研究、NIS研究和NICOR研究所显示的那样，死亡率降低了7%到10%，抵消了转移本身的任何风险。
尽管在手术技术和围手术期护理方面有了巨大的进步，但手术治疗ATAAD仍然与相当高的发病率和死亡率有关。当患者在HV机构由在近端主动脉手术方面有丰富经验的外科医生进行手术时，有很大的机会获得更好的结果。考虑到大多数经历ATAAD的患者都会去没有OHS能力的中心或在执行ATAAD程序方面经验有限的中心就诊，应该考虑转院到HV医院，特别是如果HV外科医生可以进行手术的话。越来越多的证据也支持这样的概念，即通过经验丰富的人实现手术死亡率的显著降低，与稳定患者转移相关的有限风险得到了缓解。
