Mario Gaudino, et al. Association of Radial Artery Graft vs Saphenous Vein Graft With Long-term Cardiovascular Outcomes Among Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting–A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2020
目的：比较接受桡动脉与大隐静脉行冠状动脉搭桥术的患者在长期随访的临床结果。
方法：纳入1997年至2009年来自5个国家(澳大利亚、意大利、塞尔维亚、韩国和英国)的接受独立冠状动脉旁路移植术的成年患者中，对分别使用桡动脉和大隐静脉搭桥的患者进行汇总分析，在 2019年完成随访工作。
干预：所有患者被随机分为桡动脉组(534例)和大隐静脉组(502例)进行冠状动脉搭桥术。
主要结局：主要终点事件为死亡、心肌梗死或再次血运重建的复合终点，次要终点为死亡或心肌梗死的复合终点。
结果：共1036例患者参与了随机分组(桡动脉组平均年龄66.6岁，隐静脉组平均年龄67.1岁；桡动脉组中376例(70.4%)为男性，隐静脉组351例(69.9%)为男性；最初参与随机研究的患者中942名(90.9%)完成了10年的随访，其中510名为桡动脉组。随访中位数（四分位数）为10年（10-11年），结果显示，与使用大隐静脉搭桥相比，使用桡动脉者发生死亡、心肌梗死或再次血运重建的复合事件的发生率（总事件数为220 vs 237；41 vs 47 次事件/ 1000 人年；HR 0.73 [95% CI, 0.61-0.88] P < 0.001）和死亡或心肌梗死的复合事件的发生率（总事件数188 vs 193；35 vs 38次事件/ 1000 人年；HR 0.77 [95% CI, 0.63-0.94] P = 0.01）均明显降低，具有统计学意义。
结论：在这项中位随访时间为10年的荟萃分析中，在接受冠状动脉搭桥术的患者中，与使用大隐静脉相比，使用桡动脉的术后远期心血管并发症风险更低。
在这项纳入了5个RCT研究的共有1036例患者的10年随访研究中，我们发现，在CABG中使用桡动脉作为桥血管材料时发生死亡、心肌梗死或再次血运重建的主要终点事件和发生死亡或心肌梗死的次要终点事件均明显低于使用大隐静脉。 观察性研究发现，与隐静脉相比，使用桡动脉作为第二选择的桥血管进行冠状动脉搭桥术后患者存活时间更长。一项纳入了14个经调整后的对比观察研究（包括20931例患者）的荟萃分析发现，在平均随访6.6年期间，桡动脉组死亡率为24.5%，而大隐静脉组为34.2%（发生率比为0.74 [95% CI, 0.63-0.87]）。然而，观察性对比研究易受治疗和混杂偏倚的影响，这可以解释不同报道间的差异。 以往随机比较使用桡动脉和大隐静脉行CABG的研究在临床结果上的差异尚没有统计学意义，甚至基于该数据库之前的5年随访的结果也没有太有利的说服力结果。另外，在这5年的随访中，大多数试验使用的符合方案的血管造影要求在解释报道的差异时需要谨慎。 研究在CABG中使用单一动脉和多动脉搭桥的唯一的大型随机对照试验是Arterial Revascularization Trial (ART)试验，该试验比较了3102例患者行单侧或双侧乳内动脉搭桥。在ART试验中，10年生存率(HR, 0.96 [95% CI, 0.82-1.12])和无事件生存率(HR, 0.90 [95% CI, 0.79- 1.03])没有统计学意义上的差异。 ART的结果与目前分析的结果有所不同，与大隐静脉组患者相比，在10年随访中发现桡动脉组发生心脏事件的风险更低。桡动脉组的死亡率也显著降低，但这是事后分析，结果必须考虑到最初假设。 ART试验与本研究结果差异的一个潜在解释可能是，ART中从使用双乳内动脉转为使用单乳内动脉的转化率相对较高(13.9%)。特别是从实验组到对照组的情况会减弱治疗的效果。在本研究中，转化率很低(2.4%)，这可能是考虑到给患者更好的干预措施，而不是由于桡动脉和乳内动脉之间的生物学差异导致的，这解释了两种分析之间的差异。在手术技术上，使用双侧乳内动脉比使用桡动脉更加复杂，这意味着外科医生的经验在双乳内搭桥手术中起着关键作用，而在使用桡动脉中则不是。此外，在ART对照组中有21.8%的患者使用桡动脉，这可能进一步减弱了治疗与结果之间的关联，从而导致无统计学意义的结果。 目前，一项单动脉vs多动脉化旁路移植试验(ROMA，ClinicalTrials.gov 1703018094)正在对4300例患者多动脉旁路移植理论进行随机对照研究，包括对死亡率的影响。在该研究中，第二动脉可以是桡动脉或乳内动脉，结果预计将在2025年之后发表。
本研究具有一定的局限性。首先，对结果事件缺乏一个标准化的定义，并且缺乏一个研究中心裁决委员会，研究数据的来源没有进一步核实。第二，外科手术是十多年前进行的，术中和术后管理细节可能不能反映当前的情况。第三，试验来自不同国家，因此术中方式和术后策略也不相同。第四，试验的样本量不同，对汇总分析结果的决定作用也不同，较大样本量的试验对最终估计的影响较大。然而，这些试验的治疗和结果之间没有太大异质性，敏感性分析的结果仍然是稳健的。第五，大隐静脉组组失访的患者数量偏高，这可能导致一定的偏倚。然而，用于解释随访损失的敏感性分析的结果与主要分析的结果一致。第六，纳入的患者数量相对有限，即使进行了10年的随访，但综合分析仍然存在一定缺陷。
在这项随访10年的荟萃分析中，使用桡动脉与使用大隐静脉进行冠脉搭桥相比，心血管并发症的风险更低。
