Michael A. Quail, et al. A preoperative estimate of central venous pressure is associated with early Fontan failure. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2020
方法：本研究回顾了131名行TCPC术前心脏MR评估的患者的CVP。CVP在常规麻醉下测量。术后CVP在入住ICU的第一个24小时内从电子病历中内获取。早期Fontan衰竭定义为死亡、移植、TCPC拆除或术后30天内管道打孔。
结果：TCPC预估的CVP和术后ICU第一个24小时的CVP显著相关（r =0.26, P=0.03），尤其是未行管道留孔的患者（r =0.45, P=0.01）。TCPC患者中心静脉压与早期Fontan衰竭显著相关（OR：1.1，95% CI：1.01-1.21，p=0.03）。对于识别早期Fontan衰竭，TCPC患者CVP为33mmHg或更高的情况下具有最高的特异性（90%）和敏感性（58%）（ROC曲线下面积=0.73；OR：12.4，95% CI：2.5-62.3，p=0.002）。上述相关性在单一上腔静脉患者中相关性更强。
结论：TCPC患者预估的CVP基于术前压力和流体数据，是计算简单的参数。TCPC患者更高的CVP可增加早期Fontan衰竭风险，与TCPC术后直接测量的CVP相关。对于早期Fontan衰竭风险的识别有助于指导风险缓解策略。
随着TCPC外科技术和围术期管理的进步，先前采用的生物标记物可能不再合适。在本研究中，我们展示了新的预估压力指标，即TCPC术后CVP（CVPTCPC）。CVPTCPC可通过术前数据估算，与早期Fontan衰竭（EFF）和住院时间相关，同时和术后ICU直接测量的CVP（CVPICU）呈中度相关。 尽管在已发表文献中EFF发生率已经降低，但是其仍是重要的临床事件。在本研究中，我们基于目标临床事件采用了传统定义，探究典型的术前风险因子。由于CVPTCPC与高CVP条件下血流动力学标记密切相关，CVPTCPC在本研究中作为预测性生物标记物表现出色。 我们的分析展示了测量的CVPICU和预估CVPTCPC显著相关。然而，两者间存在约7mmHg的明显差异，并且存在多个可能原因导致这个差异。其中一个原因是患者行CMR时处于机械通气状态，但是在ICU时为拔管、自由呼吸状态（中位拔管时间为进入ICU后6小时）。此时，正压通气增加了肺血管阻力（PVR）。其后，使用CMR时测量的PVR可能导致高估TCPC术后自由通气时的CVP。研究表明TCPC患者较Glenn患者的心指数更低，可能是由于TCPC循环中SaO2更高。因此，使用TCPC术前心输出量预估CVPTCPC是另一个重要的高估因素。CVPTCPC和CVPICU间差异（非必要偏倚）的原因包括ICU中采用的CVP改善治疗（静脉补液、镇静、强心药和利尿药）、心脏核磁和TCPC间距时间，以及CVPTCPC相对CVPICU而言是点测量，而后者则是一段时间的平均值。尽管存在偏倚，CVPTCPC的确可以预测EFF，因此是强有力的有效临床测量值。然而，CVPTCPC相对CVPICU是不可互换的，如果CVPTCPC用于临床那么这一点必须要谨记。 尽管CVPTCPC构成组分（主动脉血流和PVR）与EFF无关，但是CVPTCPC与EFF的确相关，表明CVPTCPC是重要的有害血流动力学整合体。CVPTCPC和单一SVC患者临床预后的紧密相关可能是因为精确测量双侧SVC患者的TCPC术前CVP（CVPBCPC）是更加困难的，这是由于双侧Glenn间的非对称SVC尺寸或肺动脉狭窄。尽管如此，在全组中诊断的准确性是满意的。在敏感性分析中，我们使用SVC和IVC或降主动脉血流替代主动脉血流。我们发现这种方法与采用主动脉血流具有类似的预后意义，但是与ICU压力的关联性存在降低。 这些数据表明采用CVPTCPC识别EFF增加的风险是可能的。这个参数可以用于改善围术期和术后早期管理，例如更好的筛选需管道留孔的患者。目前关于常规管道留孔依旧缺乏共识；，尽管留孔可降低术后CVP，但是以牺牲术后饱和度和增加体循环栓塞可能性为代价。因此，有助于识别患者是否能从留孔中收益的参数是有利的。然而，在CVPTCPC用于上述目的前还需要深入验证。 尽管这并非本研究中首要目的，中期随访中CVPTCPC和死亡或移植相关。这些发现表明CVPTCPC具有评估长期风险的能力。然而，在本研究中大多数死亡患者存在EFF，因此这种能力几乎全是基于CVPTCPC和EFF间的关系。 本研究组先前已经提出静脉-静脉侧枝减压对早期和晚期TCPC衰竭的定性评估。侧枝致使BCPC压力降低，使得CVP降至正常（这解释了BCPC的CVP和预后缺乏关联的原因）；然而，在TCPC后这些减压不再有效，肺动脉压力进一步提升。CVPTCPC的估算提供了真实的TCPC后增加压力的预估。升高的CVPTCPC和降压的侧枝可辨别存在不利肺血管条件的患者；在这类患者中，心导管可用于识别TCPC前的可逆病因（肺动脉梗阻或肺血管阻力升高）。
