Anjali Chelliah, et al. Contemporary Outcomes in Tetralogy of Fallot With Absent Pulmonary Valve After Fetal Diagnosis. J Am Heart Assoc 2021
方法和结果：收集了19个中心10年间的胎儿超声心动图和临床数据。主要结局指标包括胎儿死亡和总死亡率。在100例胎儿中，22例选择终止妊娠/产后不干预。在78例打算接受治疗的患者中，7例(9%)在子宫内死亡，21例(27%)在出生后死亡。中位随访时间为32.9个月，13个月后无死亡发生。在接受遗传检测的80例胎儿中，46%有染色体异常，35%有22q11.2缺失。末次胎儿超声心动图检查中位值为34.6周时，左心室功能障碍独立预测了胎儿死亡(比值比[OR]，7.4；95% CI 1.3，43.0；P=0.026)。右心室功能障碍在多变量分析中独立预测了总死亡率(OR，7.9；95% CI 2.1 30.0；P=0.002)。分娩时胎龄早、纵隔移位、左心室/右心室扩张、左心室功能障碍、三尖瓣反流和多普勒异常与胎儿和产后死亡率相关，尽管在系列评估中很少会在整个妊娠过程中进展。肺动脉直径与结局无关。
结论：法洛四联症伴肺动脉瓣缺如的围产期死亡率仍然较高，有意治疗的胎儿总生存率为64%。右心室功能障碍可独立预测总死亡率。左心室功能障碍可预测胎儿死亡率，并可能影响产前管理和分娩计划。纵隔移位可能反映了气道阻塞和肺发育异常的继发性效应，并与死亡率增加相关。
这项为期10年的多中心队列研究代表了迄今为止最大，最全面的临床和超声心动图预测产前诊断TOF/APV结局的研究。我们发现，即使在现代，产前和产后死亡率仍然很高，在怀孕期间有意向治疗的研究随访期间只有64%的婴儿存活率。死亡率主要发生在围产期；13个月后没有记录死亡，中位随访时间为32.9个月（范围4.8-116.4个月）。我们的发现突出了TOF/APV的对立的临床表现和结果。虽然研究人群中有显着的胎儿和新生儿死亡率，但有一半意向治疗的患者新生儿病程明显稳定：该组出院后计划进行后期修复，随后死亡率较低。 我们的研究结果与较小的当代队列研究结果一致。它们也与最近发表的胎儿APV综合征多中心队列研究相当，其中包括59例欧洲TOF/APV胎儿；然而，在该研究中，26例（44%）妊娠终止或失访，仅留下33例意向治疗和记录结果。他们的研究人群的胎儿死亡率高于我们的队列，18%的意向治疗胎儿与我们的10%相比，以及类似的出生后存活率，66%的意图治疗的胎儿存活超过了28天的较短时间。与我们的研究不同，在19周之前没有胎儿出现在研究中心，他们的队列中有15%在妊娠早期被诊断出来。然而，在这些头三个月的胎儿中，超过一半的胎儿出现水肿，并且全部被终止，在子宫内死亡或失去随访。由于我们的队列完全是从北美大型学术胎儿和儿科心脏病学转诊中心收集的，因此我们的发现可能无法反映孕妇转诊到研究中心之前可能发生的早期胎儿死亡和终止妊娠。 本研究确定了一些与TOF/APV不良结局相关的胎儿临床和超声心动图发现，可用于指导围产期咨询和围产期管理。就总死亡率而言，多变量分析发现定性RV收缩功能障碍是预后不良的关键预测因素。该发现与先前的工作一致，该工作提示RV功能障碍在TOF/APV中预测死亡率中的作用。几乎所有与死亡率相关的胎儿超声心动图测量结果(包括双心室扩张和收缩功能障碍、存在三尖瓣反流和心胸面积比增加)均为心脏损害或衰竭的指标。导致TOF/APV胎儿RV压力和容量超负荷以及心室顺应性下降的肺功能不全和心肺相互作用的生理机制是复杂和多因素的。纵隔移位的额外发现可能代表了已报告的心脏扩大以及伴随的肺异常(包括过度扩张和发育不全)的影响。与死亡率相关的心脏多普勒检查结果(如RV充盈时间缩短和肺动脉瓣速度降低)也可能反映潜在的心室功能障碍，而与脑和胎盘灌注相关的心外多普勒异常则可能反映心输出量不足导致的胎儿循环改变。 基于多变量分析，在该队列中，通过LV功能障碍的存在最佳地预测了胎儿死亡。尽管先前的研究已确定胎儿水肿与围产期死亡率相关，但LV功能障碍在该人群中比水肿更为普遍，这通常是一个较晚且更为不祥的发现，可能是即将死亡的早期指标。单因素分析还显示了胎儿死亡与胎儿心脏损害的其他指征之间的关联，包括LV和RV功能障碍、存在三尖瓣反流和三尖瓣流入持续时间缩短，多普勒发现提示舒张功能障碍，可能反映后负荷增加。令人惊讶的是，肺瓣膜正向/反向速度时间积分增加所反映的肺返流减少与胎儿死亡风险增加相关。这与肺反流增加会导致胎儿RV上的体积负荷更大的观点相反。然而，随着RV功能障碍和舒张压升高，多普勒评估可能会发现肺功能不全不太明显。最后，值得注意的是，大多数胎儿死亡发生在妊娠晚期，足月或接近足月时。在妊娠晚期出现TOF/APV的胎儿中，预计不会出现低出生体重，因此即使没有积液，LV功能障碍的存在也可能影响产前管理和分娩计划。 本研究提供了进一步证据，证明肺动脉尺寸(曾假设与气道损害的严重程度和结果直接相关)事实上与死亡率无关。然而，纵隔移位在死亡患者中更为普遍，这表明肺动脉扩张的继发性效应(包括肺压迫和液体潴留)确实在TOF/APV的病理生理学特征中起作用。因此，如Szwast等人所述，本研究支持线性肺动脉尺寸可能无法可靠反映其血流动力学影响。相反，如Tenisch等人所建议，基于超声心动图的肺评估，无论是纵隔移位等间接测量，还是胎儿超声心动图上肺回声的更直接评估，都可能比肺动脉大小更可靠地反映气道压迫和液体潴留的影响。 早产和低出生体重等临床因素导致TOF/APV结局较差并不奇怪，在决定分娩时应考虑这一发现。然而，值得注意的是，与先天性心脏病患者的心力衰竭、心律失常和神经发育差异等合并症相关的遗传异常的高发生率似乎并未导致研究人群中更差的短期至中期结果。然而，考虑到择期终止妊娠的比例较高，应谨慎观察这一观察结果。 将初始胎儿超声心动图与最新可用胎儿超声心动图进行比较时，仅纵隔移位和肺动脉分支扩张显著恶化，表明这些患者的肺病理特征为进行性。其他变量显示出较难预测的变化倾向；然而，即使在展示时，也有大量胎儿表现出相关的发现。CTA比值升高和LV功能障碍的发生更常见于未存活的胎儿。尽管支持预后不良的发现已出现在近一半胎儿的初始胎儿超声心动图中，但整个队列的总体恶化是不可预测的。我们的发现强调了整个妊娠期间重复超声心动图评估对出现恶化发现(包括提示心肺相互作用异常的证据)的重要性，以确定预后不良的高危胎儿。 鉴于我们的研究结果以及呼吸系统疾病对这些患者的生存率及长期神经发育和功能状态的影响程度，未来对肺部检查结果作用的研究还应包括其他成像方式，如胎儿磁共振成像，在少数病例中，已显示TOF/APV胎儿的肺容量和回声异常。纳入这项额外检测将有助于进一步完善这些患者的预测模型和围产期护理。
在现代，TOF/APV的胎儿和产后死亡率仍然很高。RV功能障碍的胎儿超声心动图发现(可预测总死亡率)和LV功能障碍与子宫内死亡的高风险相关，表明心输出量减少是死亡的主要原因。纵隔移位的胎儿(可能归因于心室扩大以及肺液潴留或发育不全的继发效应)的产后结局更差，这突出了肺异常在这一高危人群产后护理中的重要性。我们的发现表明，对胎儿心脏和肺的综合评估可以预测TOF/APV的结局，指导产前咨询和围产期管理，并指导未来进一步进行风险分层和降低该疾病死亡率的工作。
