感染性心内膜炎(IE)是一种致死率和致残率高的疾病,一般在单用抗生素治疗无效或病情加重的情况下建议进行手术。给IE患者制定外科手术干预的决策过程复杂，需要平衡手术获益和风险，IE患者多学科管理与适宜手术干预决策与降低死亡率相关。
近日，European Heart Journal杂志发表了一篇综述，阐述了IE外科手术的指南推荐，包括手术适应证、患者选择、手术风险及时机，比较了美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)和欧洲心脏病学会(ESC)指南的差异。一起来看看吧。
关于IE手术干预的指征和时机，美国和欧洲的指南都建议由多学科心内膜炎团队决定。在评估IE手术时机和预后的研究中，开发了多种预测手术风险的风险预测模型（图1）。
所有手术风险预测模型都存在一定的局限性，即建模所选择手术治疗患者群体内在的固有偏倚。
图1 IE手术风险模型比较
一般来说，在这些风险预测模型中，患者年龄和血液动力学不稳定是手术风险的最强预测因素。
STS-IE风险预测模型包括更多的变量（包括合并症），STS-IE评分确定了紧急手术与高死亡率独立相关，但没有一个风险预测模型将手术时间作为离散变量进行评估。
临床实践中，尽管手术风险很高（如STS-IE预测的死亡风险≥8%），可能不会改变对IE患者的管理实践。即使在手术风险较高的情况下，大多数作为手术适应证的IE并发症，如果只单纯药物治疗，死亡率也非常高。此外，许多与IE手术风险相关的情况是不可改变的，因此，如果发生血流动力学不稳定、HF恶化或其他内脏器官并发症，推迟手术可能会导致更高的手术风险。
截止目前，这些手术风险模型还没有包括除手术（短期）死亡率以外的其他有临床意义的终点。我们认为IE特定的风险模型适用于以下情形：
（i）有手术指征时，用于协助与患者沟通，共同决策；
（ii）在评估IE手术和预后的研究中，描述患者群的手术风险。
此外，建议将6个月内无全因死亡、无致残性卒中或IE复发的复合终点（替代单纯的死亡）作为评价IE手术预后的更全面的终点。
应根据患者手术风险相关的临床状况，以及预防IE并发症相关的、新发或进一步进展为致死/致残的目标，来确定手术治疗的最佳时机。
ACC/AHA指南建议，对于与心脏毁损有关的IE并发症、抗生素治疗反应不充分、或为预防新发或复发性栓塞事件，在住院早期和完成整个抗生素治疗疗程之前，予以早期手术干预。
ESC 指南在手术时机方面的推荐更为具体，将时机分为以下几类：
紧迫（emergency，24h）、紧急（urgent，几天内）和择期（抗生素治疗至少 1-2 周后）。
这两项 IE 指南中的推荐大多来自专家共识，相关研究证据水平非常有限，因此无法给出强有力的推荐。
由于多种混杂因素影响，目前还没有很好地界定复杂IE的适当手术时机。
临床实践中，IE的手术治疗更常在发生并发症后开展，而不是预防性地开展手术治疗以降低并发症风险。
图2介绍了欧美指南关于左心IE手术时机的推荐。
不同于ACC/AHA描述的较宽时间间隔（在住院初期和完成整个抗生素治疗疗程之前），ESC指南建议在大多数IE并发症发生的几天内进行手术干预（对耐药性感染或PV IE复发的病例，推荐不明确）。
目前还不清楚，从IE并发症到手术的时间窗口较窄（如2天vs 4天）是否与手术死亡率较低有关，因为不稳定或临床恶化的患者更可能接受紧急手术。然而，为了预防出现＞10mm赘生物相关的新发栓塞事件，EASE试验的结果支持在经食道超声心动图检查后48小时内进行手术。虽然需要更大规模的试验来证实EASE研究的结论，但建议在诊断后48小时内进行手术，以预防＞10mm左心赘生物相关的新发栓塞事件，尽管这一建议时间与目前ESC指南（建议7天内手术）不同。
小结：ACC/AHA和ESC指南关于手术时机的建议，一般考虑3种适应证：
(i)严重瓣膜关闭不全引起的心衰;
(ii)难治性感染;
(iii)预防栓塞事件，首次或复发。
图2 比较不同指南关于复杂左心感染性心内膜炎的手术时机的建议
图3 指南关于左心感染性心内膜炎手术指征和时机
在没有IE相关的神经系统体征的情况下，ACC/AHA或ESC指南均不推荐常规脑成像检测栓塞或出血，但美国胸外科学会建议在心脏手术前进行脑成像检查。
对于合并IE相关卒中患者的手术时机，ACC/AHA指南提出了两项建议（IIb类推荐），ESC指南推荐与其相似：
（i）有近期卒中病史、但无颅内出血或广泛神经系统损伤证据的IE患者，当存在手术指征时，可以立即手术干预。
（ii）相反，伴有广泛神经损伤的出血性卒中或缺血性卒中的IE患者，建议手术延迟至少4周。
IE手术时机的一个考虑因素是早期手术是否会增加IE复发的风险，尤其是伴随持续的菌血症情况下。
IE复发是一个令人担心的结果，往往需要进行手术治疗。自20世纪50年代以来，一直提倡延长静脉注射抗生素的时间，总时间为4-6周，目前复发率为5%。
ESC指南不认为IE复发是手术指征；ACC/AHA指南仅将PVE的复发作为手术指征。
对于首次IE诊断后6个月内复发的IE病例，在早期治疗菌血症后，如果有残留赘生物或其他心内感染源（如脓肿或人工瓣膜植入），当手术风险可以接受时，可考虑手术治疗。
目前对IE手术干预的指南建议，主要是针对如果仅用药物治疗死亡率较高的IE并发症。
迄今为止，没有有力证据表明在IE诊断后几天内进行早期手术能降低死亡率。临床实践中，手术的时机和紧迫性通常与患者的血流动力学状况有关，这也极大地影响了患者的手术风险。
为预防并发症（特别是左心IE大赘生物的栓塞事件）而进行手术能带来一定获益，但在这种情况下，应在IE诊断后的几天内，在任何栓塞事件发生之前加快进行手术。除了无并发症的葡萄球菌感染外，PVE的手术适应证与自体瓣膜IE并发症的手术适应证类似。
目前支持IE手术开展和手术时机的研究证据主要是观察性研究，有内在的选择和生存偏倚，这可能会降低其普适性。不同心血管学会指南关于IE手术开展和手术时机的推荐仍然存在重要差异。需要进一步开展高质量研究来弥合差异。
文献来源：
Current recommendations and uncertainties for surgical treatment of infective endocarditis: a comparison of American and European cardiovascular guidelines. Eur Heart J. 2022;ehab898. doi: 10.1093/eurheartj/ehab898
