kirklin心脏外科学心脏移植章节-第四节异位心脏移植翻译
术语异位心脏移植是用来描述将供心放置于非解剖学的位置（不是原位或正常的解剖学位置）。这个术语在临床中使用时，一般指的是在胸腔内原心脏的位置平行放置另外一个心脏，其在文献中最初被提及时，使用的说法是“Auxiliary”和“parallel”。心脏异位移植作为一种辅助泵在20世纪60年代早期首次被描述。从那时起，异位心脏移植，这一实验性的猜想模型，扮演着不同的角色被不断地应用于临床实践中。
异位心脏移植于1974年首次在南非应用于临床实践，并且多年来仅在开普敦开展H8。异位移植被认为比原位移植存在许多假定的优势，以支持这种手术的合理性：
■由天然心脏支持功能失调的供体心脏（由于长时间的缺血时间），直到供体心脏功能恢复
■用异位心脏治疗肺血管阻力升高，使移植后天然右心室能够继续支持肺循环
■在急性心脏排斥、血流动力学受到显著影响时，可作为“内置辅助装置”
■原有心脏发生冠状动脉病变时，异位移植的心脏可预防心源性猝死的发生，直到患者接受再次移植
■在罕见的情况下，原来衰竭的心脏可能是由急性心肌炎等过程引起。此时，原有心脏可能逐渐恢复其功能，从而可以切除掉异位移植上去的心脏
在开普敦，异位心脏移植的最初临床经验包括：使用供体心脏单纯用于左心室辅助，此时供心肺动脉干与受体右心房吻合，用于供心冠状窦静脉回流。异位移植的策略随后发生改变，以支持双心室支持。1983年，Cooper和同事报告了两名接受异位心脏移植的患者，供体心脏缺血时间分别为8小时和近13小时，用便携式低温灌注装置保存。最初20小时时间里，供心功能较差，血液循环由受体自己的心脏支持，直到供心功能慢慢恢复。
供心获取基本按照标准的供心获取流程进行，但需要注意获取供心的整个升主动脉和主动脉弓。右肺静脉孔用连续的5-0聚丙烯缝合线缝合。下腔静脉口也被缝闭，以避免影响冠状静脉窦回流。沿左上、下肺静脉之间切开心房壁，延伸切口至左心耳底部，以形成一个与二尖瓣口一样大的开口。此外，还需获取供心的整个上腔静脉和近端头臂静脉。
正中开胸。广泛打开右侧胸腔，以容纳供体心脏。正中切开心包，在右侧心包做两个垂直切口，延至距离膈神经约2厘米处，形成支撑移植心脏的心包瓣。小心止血这个皮瓣是很重要的，因为心脏植入后无法再次探查该皮瓣。需要注意膈神经附近可能形成的凝血块。在这些心包切口范围内的小出血点都需要用聚丙烯缝合线进行缝扎止血。
体外循环（CPB）采用上下腔插管引流、中低温灌注停跳。原声心脏的心肌保护是极其重要的，因为大部分的肺循环动力将来源于自有右心室，而自由左心室在移植术后早期也需要支持体循环系统。钳闭主动脉，对自有心脏采取与标准心脏手术相同的多次心肌保护策略（见第3章）。间断使用冰盐水降温心肌。采用标准二尖瓣手术（见第11章）左房间沟入路切除左房袖。通过3-0滑线、单纯连续缝合技术吻合供心左心房与自有左心房的相应开口。
5-0滑线将供体上腔静脉端侧吻合于受体上腔静脉前外侧的右锁骨下静脉和头臂静脉的连接处附近，吻合口大小应与自有心脏上腔静脉直径相当。这将为供体右心室的心肌内膜活检提供入路。然后，用4-0滑线将供体主动脉端侧吻合于自有主动脉的前外侧。两个心脏充分排气后，开放主动脉阻断钳，主动脉开放后的注意事项同原位心脏移植。复温，期间通过一根合适大小的人工血管端侧吻合供心肺动脉至自有肺动脉前侧，其他的手术操作与常规的心脏移植无异，注意在供心和自有心脏留置心房心室起搏导线，以备术后使用。
直接缝合连接供心和自由心脏的上腔静脉，简化了通过心肌内膜活检钳进入供体的右心室的过程。肺动脉人造血管感染是使用这种方法进行异位移植的潜在风险，这种并发症需要切除该人工血管并更换为异体主动脉，该法既往已有报道。另一种技术包括结扎供体上腔静脉，并直接连接供体肺动脉干和受体右心房，以便于供心冠状静脉窦回流。
异位心脏移植后需要永久抗凝，因为自有心脏成为了血栓的来源。即使抗凝充分，全身性栓塞仍然可能发生。在天然心脏中存在机械瓣膜会增加血栓形成的风险，并被认为是异位心脏移植的禁忌症。
当下，异体异位移植适应症大致有两点。首先，当受体肺血管阻力明显升高，收缩压大于约60mmHg，尽管进行了药物干预但收效甚微时，应考虑该手术。如果肺动脉收缩压低于55mmHg，而肺状毛细血管楔压低于20mmHg时，原位心脏移植十分危险。第二，当供体心脏来自比受体小得多（体表面积）的供体时，可以考虑异位移植。比如从一个较小体重的青少年捐赠者移植到一个较大体重的成年男性受者时，可以尽可能地保证安全。
应当强调的是，在对成人接受者采取这一极端手术之前，应尽一切努力为青少年捐赠者寻找一个合适的青少年受者。小体重供者-大体重受者的原位心脏移植风险尚不明确，但已知从一个较小体重的女性供体原位移植心脏给一个较大体重男性受者时，其风险会明显增加。
本篇文章来源于微信公众号: CardiothoracicSurgery
