Héctor Hugo Escutia-Cuevas, et al. Preoperative Use of Intra-Aortic Balloon Pump Support Reduced 30-Day Mortality in a Population with LVEF >35% and High Surgical Risk after Coronary Artery Bypass Graft Surgery. Cardiology 2020
背景 主动脉内球囊反搏(IABP)用于预防冠状动脉旁路移植术(CABG)后的并发症，尽管一些结果存在争议，并且基础心室功能可能起作用。该研究在接受高手术风险CABG的人群中评估了按照心室功能分层的术前使用IABP的受益。 方法 纳入年龄 > 18岁、患有多发性冠状动脉疾病并因此适合CABG的患者。心源性休克、急性心肌梗死(AMI)、急性心室机械功能障碍、重度主动脉瓣返流、快速性心律失常、大面积肺栓塞、凝血病或预期寿命较短为排除标准。 结果 129例65岁的高血压、血脂异常、2型糖尿病和平均左心室射血分数(LVEF)46%的患者构成了研究人群。在30天死亡率终点未观察到差异（IABP vs.无IABP，17 vs. 24%，OR 0.63，p = 0.20；AMI 25vs. 31%，OR 0.75，p = 0.29）。LVEF分层后，亚组48例(75%)患者在IABP支持下，左心室射血分数> 35%的患者30天死亡风险降低(LVEF≤35%vs. LVEF > 35%，37.5 vs. 10.4%，OR 0.3，p = 0.03)，独立于潜在混杂因素，并显示与欧洲心脏手术风险评价系统-II(EuroSCORE-II)存在相互作用。在次要终点，IABP的使用与急性肾衰竭和肾脏替代治疗的发生率较低相关，但与重症监护室停留时间较长和住院时间较长相关。 结论 在接受高手术风险CABG的LVEF > 35%人群中，术前使用IABP与30天死亡风险独立降低相关，同样，使用IABP与术后肾脏并发症风险较低相关。
有合并症的冠状动脉旁路移植术(CABG)被视为高风险患者[1～4]。主动脉内球囊 泵(IABP)广泛用于改善冠状动脉灌注和预防并发症[5-7]。最近的一些随机对照试验(RCT)表明，IABP插入不能改善心室功能，也不能减少患有心血管疾病的患者的并发症。急性心肌梗死后心源性休克 [8]；术前使用IABP可预防CABG高危患者的并发症[9-12]。最近的一项荟萃分析表明，术前使用IABP与死亡率降低相关[11]，但这些结果主要来自小型RCT。 在高风险患者的主动脉内球囊反搏(IABP-HR)试验中，我们评价了术前插入IABP是否降低了接受心脏手术患者的死亡率、术后心肌梗死和严重术后并发症的复合终点的频率。IABP对保留心室功能的患者的心血管结局似乎有直接影响，该器械在心室功能受损或无心肌存活的患者中无效；有研究 在此类患者中未显示最佳短期结果[13]。在本研究中，对患者进行了个体化选择，并按心室功能进行了分层，以评估IABP在这两种临床情境中的有用性。
所有患者均完成30天随访。IABP组的11例患者和对照组的16例患者达到了主要30天死亡率终点，而IABP组的16例患者和对照组的20例患者达到了主要30天心肌梗死终点。组间未观察到显著相关性（30天死亡率17.1 vs. 24.6%，OR 0.63，p = 0.20；30天MI 25.0 vs. 30.7%，OR 0.75，p = 0.29）。 为了评估LVEF对主要终点的影响，使用LVEF 35%截止值进行分层。有趣的是，IABP支持和LVEF≤35%的患者30天死亡率终点发生率为37.5%，而IABP和LVEF > 35%的患者30天死亡率终点发生率为10.4%，显示与IABP支持和LVEF > 35%相关的死亡风险显著降低(OR 2.80 vs. 0.31，p = 0.03)，即使在调整潜在混杂因素后仍保持该终点（表2、3），并进一步显示与EuroSCORE-II的相互作用（表4）。另一方面，主要30天AMI终点在LVEF分层后未显示出显著变化。 次要终点的进一步评价显示使用IABP与较低的严重急性肾衰竭和肾脏替代治疗发生率相关，但ICU住院时间更长，住院时间更长。IABP组和对照组在长期机械通气、主动脉加压药和正性肌力药物需求、低心输出量、高乳酸血症、插入部位不良事件或紧急经皮冠状动脉介入方面无差异（表5）
本研究的主要发现是，无论性别、年龄和LMCA重大疾病如何，术前使用IABP可显著降低接受手术血运重建人群中LVEF > 35%病例的30天死亡率。既往研究中关于术前使用IABP的结果一直存在争议。例如，之前已在小型RCT和荟萃分析中描述了死亡风险、术后AMI和肾衰竭降低[1-5,11]。但是，其他RCT显示，围手术期使用IABP的30天死亡率或发病率无差异，而最近的研究显示心脏输出、左心室每搏作功指数或体循环血管阻力显著增加[6-10]。一致地，在我们的研究中，在所有人群分析中，术前使用IABP未显著降低30天死亡率，但在LVEF > 35%的亚组分析中，这可能部分解释了之前有争议的结果。 LVEF > 35%的亚群显示了可立即影响心血管结局的基线特征，如不太严重的急性肾损伤和肾脏替代治疗需求较低。事实上，死亡风险降低与LVEF > 35%相关，其与EuroSCORE-II评估的心血管风险显著相互作用。很少有研究将LV功能不全视为影响IABP使用风险/受益的额外因素，表明LVEF分层的作用是相关的，但尚未完全阐明。我们的结果与之前的RCT一致，显示LVEF≤35%的患者获益有限[14]，尽管最近在416例患者中进行的一项观察性研究显示，术前IABP降低了非体外循环CABG的LV功能不全人群的30天死亡率[12]。这种差异可能是由于研究设计的变异性。 LVEF≤35%的患者术前使用IABP的较低获益可解释为对既往衰竭心室的影响有限，无存活心肌或收缩功能抑制，这会损害较高的心肌氧供需，并限制冠状动脉灌注的获益，表现为进展为终末器官功能障碍，导致死亡[15]。术前必须充分评估所有接受高风险CABG患者的整个心室功能，以确保对IABP提供的机械辅助的反应。这是既往高风险CABG研究中未充分评价偏倚的选择误差[16]。 关于次要终点，我们的研究显示，在肾脏替代治疗需求和严重急性肾损伤风险较低方面，有利于IABP的显著差异，这与之前的报告一致[9–11,17]。同样，IABP组患者ICU住院时间明显较长，这与既往登记研究报告的结果相反[3,18,19]。该结局可以通过完成IABP撤机所需的时间以及由于IABP插入相关的潜在并发症而进行ICU监测的时间来解释。 除了将LVEF作为术前干预以降低手术血运重建死亡率研究所需的基础特征外，它需要使用心血管风险的标准定义，因为报告的研究之间高风险心脏手术的标准各不相同，例如，低LVEF可能被认为<35或<40%；以及“显著”左主干闭塞，尚未明确定义，一些研究认为闭塞>50或>70%；或纳入既往CABG作为相关风险因素和定义的“较高”EuroSCORE临界值[14,20–22]。在我们的研究中，我们基于以下基础定义了“高风险”手术：需要或不需要LMCA显著狭窄(> 50%)的多支血管疾病≥2次旁路移植。 据我们所知，这是第一项提供IABP术前效果数据的研究，按照LVEF分层，在高危和同质人群中进行CABG手术。此外，我们研究的一些优势包括选择过程，因为患者由心脏团队根据现行选择指南进行单独评估，建议在任何研究中进行，评价IABP的作用。另一个优势是使用基于最新可用冠状动脉血运重建指南的当代技术和医疗管理[23,24]，以及对血液动力学优化、IABP管理和撤机方案相关数据的全面随访，这为我们的结果提供了外部验证。同时，应认识到一些局限性，例如研究设计，这是一项观察性回顾性分析，而RCT是更适合的设计。因此，需要基于当前管理指南和评价长期结局的未来RCT。 总之，我们的结果显示，仅在LVEF > 35%的人群中，术前使用IABP与独立的死亡风险降低相关。此外，使用IABP的严重急性肾衰竭(AKIN 3)风险较低，且肾脏替代治疗的需求显著较低
