摘 要
目的：
累及左心系统的感染性心内膜炎患者一般接受为期6周的静脉抗感染治疗。对于病情稳定的病人，从静脉抗生素用药过渡到口服抗生素，与单纯性静脉抗感染治疗对比，是否具有相似的疗效和安全性，目前仍未可知。
方法：
在一次随机、等效、多中心的试验中，我们将400个通过静脉抗感染治疗后病情稳定的感染性心内膜炎患者分配到单纯性静脉抗生素用药组（199）或口服抗感染治疗组（201），这些病人左心系统受累，病原微生物为链球菌、粪球菌、金葡菌、或革兰氏阴性的金葡菌。在所有的病人中，静脉抗感染治疗至少维持10天。如果可能，口服用药组的病人可以出院并接受门诊治疗。首要结局是从试验开始到抗感染治疗结束后的6个月内的全因死亡率、计划外的心脏手术、栓塞事件或者原致病微生物的复发。
结果：
随机试验结束后，静脉抗感染用药治疗组平均用药时长为19天（四分位间距为14-25），口服用药组平均用药时长17天（四分位间距为14-25）（P=0.48）。静脉用药组和口服用药组首要结局的发生例数分别为24例（12.1%）和18例（9%）（组间差异为3.1%，95%置信区间为-0.34-9.6，P=0.40），满足等效标准。
结论：
对于病情稳定的累及左心系统的感染性心内膜炎患者，改用口服抗生素治疗与单纯性静脉抗感染治疗是等效的。
讨 论 对于由链球菌、粪球菌、金葡菌或革兰氏阴性的金葡菌引起的累及左心系统的病情平稳的感染性心内膜炎患者而言，在最初治疗反应良好的情况下，将静脉抗感染用药改为口服抗感染治疗与单纯性静脉用药相比，是等效的。口服抗感染治疗组的病人改静脉为口服的时间大概是第17天左右，是治疗周期的中点。因此，在治疗期的一半时间里，口服抗感染治疗组的病人可以接受部分或完全性门诊治疗。
这个结果与预先设定的亚组结果一致，这些亚组包括受累的瓣膜类型（自体瓣膜或人工瓣膜）和治疗方式（手术治疗或保守治疗）。值得注意的是，不同病原微生物的首要结局是相似的。但是，本实验在评估任一预先设定的亚组上的说服力还不够。对于革兰氏阴性的金葡菌，高发的首要结局可能是由诊断延迟导致并且革兰氏阴性的金葡菌通常发生在年老且脆弱的老人身上，这些老人通常有严重的合并症。
本实验的合理性在于，对于胃肠功能正常的病人而言，口服抗生素能维持更好的血药浓度来达到杀死细菌的目的。在试验中，我们设计了不同的抗生素方案，并且每个方案都有不同的抗生素组合。与静脉抗生素用药相比，口服抗生素管理最主要的关注点就在于胃肠道的吸收是否充分。在本试验中，只有胃肠道功能正常的病人才能进入研究队列。本试验中抗生素方案的设计包括使用生物利用度中-高的抗生素，并且每一种抗生素都根据每个病人的情况精挑细选。为了解决因潜在的消化道吸收率降低导致的抗生素浓度低以及口服抗生素间药代动力学差异的风险，所有的口服用药方案包括不同药物等级的两种抗生素，这些抗生素覆盖不同的病原菌以及不同代谢步骤。另外，我们会测量药代动力学。根据药代动力学的结果，没有必要改变任何一个病人的抗感染方案。因此，当在满足目前采用的随机试验标准和方案中两种抗生素具有高效生物利用度（根据病原微生物种类以及药物敏感性试验挑选）和病人胃肠道功能正常的情况下，采用口服抗感染治疗不受药代动力学的影响。
对感染性心内膜炎的病人而言，抗感染治疗的时长和住院静脉抗感染治疗管理的推荐目前主要依靠观察性研究。住院的延长可能会是一项心理和生理的负担，而缩短住院时间与其他疾病的良好预后相关并且会减少医疗支出。口服抗生素治疗同样会将门诊病人治疗所面临的挑战最小化，包括后勤、监督以及静脉导管用药的风险（如出血、局部或全身感染以及静脉血栓）。
几项观察性研究和一项由Al-Omari等发表系统综述表明抗感染治疗改静脉用药为口服用药在治疗感染性心内膜炎上的有效性和安全性。总体来说，在有选择的右心系统受累的感染性心内膜炎病例中部分口服抗感染治疗有可接受的治愈概率，而在左心系统受累的感染性心内膜炎案例中，口服抗感染治疗的报道却是少见。在一项累及左心系统的感染性心内膜炎的小样本研究中（一共12个病人，平均年龄66岁，75%为男性）我们发现改用口服抗感染治疗是有效且安全的。
我们的研究同样存在些许缺陷。只有累及左心系统的感染性心内膜炎患者进入研究队列。但是，值得注意的是，有心内电子设备植入或累及右心系统的病人并未被排除。只有明确病原微生物的病人才能进入研究队列，因此本结果不适用于剩下的25-30%其他微生物引起的感染性心内膜炎患者或血培养阴性的感染性心内膜炎患者。此外，只有5种静脉抗生素进入研究队列，研究队列中只有22%的病人的致病微生物是金葡菌，并且，尽管这并不是一条排除标准，耐甲氧西林金葡菌或其他抗生素耐药菌未进入研究队列。推荐偏倚可能会影响我们的结果，因为一些病人，尤其是年老且脆弱以及有严重合并症的老年患者，可能不会被推荐到任一家参与中心中。本实验的纳入标准是严格的，因此临床医生在将静脉用药改为口服用药时应满足这些标准。对于细菌耐药性高发的地区，这些标准同样适用，因为它们是根据建立在药物敏感性试验的基础上的抗感染用药指南上来设定的。但是，对于耐药性程度高的地区来说，本实验的抗感染治疗有效性的样本量较小存在局限性。
另一个局限性在于出院后在门诊接受口服抗生素治疗的病人并无法强制性要求并且取决于病人自身的表现和内科医生的判断。因此，门诊治疗期间有可能会被低估。只有20%的监督人群接受的随机试验。鉴于排除标准的原因，左心系统受累的病人有很大一部分是部分口服抗生素治疗的适用人群。
总而言之，由链球菌、粪球菌、金葡菌或革兰氏阴性的金葡菌所致的累及左心系统的感染性心内膜炎患者在病情稳定的情况下接受从静脉抗感染治疗过渡到口服抗生素治疗，对比单纯性静脉抗感染治疗，具有相等的疗效。
每一预定亚组首要结局的比率。
