Qingping Xia, et al. Cannulation strategies in type A aortic dissection: a novel insight narrative review. Journal of Thoracic Disease 2021
这篇综述强调了容易被忽视的重要细节，并从另一个新的角度讨论了如何识别和抢救失败的插管。在Stanford A型主动脉夹层(AAD)的体外循环(CPB)期间，适当的动脉插管策略对于达到满意的灌注效果和临床结果是非常必要的。尽管之前发表了几篇关于AAD插管策略的综述，但大多数都是通过比较各种插管策略来关注优缺点。事实上，大多数证据来自回顾性研究。然而，更重要的是，由于种种原因，一些重要的细节和新颖的方法可能会被忽略。这些被忽视的细节在临床实践中也有意义。从PubMed和Medline数据库中检索并分析了与AAD型插管相关的论文。对“aortic dissection”, “cannula”, “cannulation”, “cannulation strategy”, “cerebral perfusion”, “type I aortic dissection”等关键词进行了分析。此外，我们还观察了一些新的和非常重要的特定灌注技术，如顺行脑灌注联合逆行下腔静脉灌注(RIVP)和术前经右侧颈动脉再灌注。动脉插管的位置和策略应根据个体特点。在整个过程中，监控措施是非常必要的。（译者注：本文选取原文3个插管技术进行翻译。）
升主动脉插管（Ascending aortic cannulation, AAC）
尽管有几份AAC报告称其安全有效，在升主动脉和主动脉弓进行插管仍然是一个巨大的挑战。支持者认为这种方法可以实现顺行灌注，并且易于操作，但反对者认为这种方法的潜在风险非常高。这种方法的主要风险是它可能导致插入部位主动脉壁的进一步夹层或破裂。此外，如果插入假腔，该过程可能会导致严重的器官灌注不良，例如脑灌注不良。一般来说，AAC需要包含足够的正常动脉壁才能插入。因此，如果使用AAC，发现和识别正常的主动脉壁组织是很重要的。Frederick等报道了升主动脉真假腔的关系以及如何用颜色区分真腔(血管壁的颜色是正常的红色)和假腔(血管壁的颜色是紫色)的三种解剖结构。复杂的夹层病变增加了插管的难度，尤其是在360°夹层中。术前计算机断层血管造影(CTA)和术中经食管超声心动图(TEE)可用于确定导管插入的真实管腔位置。这种通过术中经食管超声心动图引导的seldinger技术对于将套管置入真腔是必要的。Taguchi等人描述了seldinger技术中的实用技巧、注意事项和陷阱。
插管必须插入相当深，以将尖端置于主动脉弓中，尤其是在升主动脉较短的情况下。此外，作为一个过渡步骤，一些研究人员已经描述了在AAC之前进行安全的股骨插管，以降低升主动脉壁插管部位脆弱的风险。如果AAC失败，股动脉插管是一种替代策略，以确保手术安全。AAC不适用于升主动脉环周夹层或几乎环周夹层。对于这种复杂的情况，可以使用直接真腔插管，在此期间，必须知道何时将套管插入假腔。当插管插入假腔时，在CPB开始后，泵压会突然升高超过正常值。此外，rSO2将有超过10%的差异或直线下降。此外，左右桡动脉之间的压差将超过20毫米汞柱。如果套管插入假腔，应切开主动脉血管内膜，并在直视下将套管插入真腔。如果再次失败，可将AAC转换为股动脉插管。
经心尖插管（Transapical aortic cannulation，TAC）
虽然TAC方法听起来很危险，实施起来也很有挑战性，但许多外科医生仍然认为这是一个很好的选择。此外，一些外科医生宣称这种技术可以快速安全地实现，并且易于学习。同时，TAC可以提供足够的顺行流量并保证真正的管腔灌注。这种技术继续被广泛接受。Sosnowski等人详细分享了他们的手术经验。值得注意的是，作者使用了一个长的动脉插管(30.5厘米长，用金属丝加固以防止扭结)，以确保动脉插管穿过左心室的顶点，并且主动脉瓣位于Valsava窦内。此外，作者指出，即使插管位于左心室流出道而不是窦内，也没有发现与冠状动脉相关的不良临床结果。虽然一些作者认为TAC由于低血压和心律失常引起血液动力学不稳定，但它可能会增加延迟性中风的风险。事实上，由于TAC能够提供足够的顺行主动脉血流并确保真正的管腔灌注，因此可以防止灌注不良和脑并发症。此外，没有发生严重的术后并发症，包括假性动脉瘤形成、左心室衰竭和插管部位手术后主动脉瓣反流。因此，TAC是一种安全的方法，尤其是对于弥漫性动脉粥样硬化患者。然而，对于主动脉瓣狭窄、再次手术和心包炎的患者，不建议使用TAC。另一方面，Augoustides等人仍然对这种方法有一定的怀疑。他们认为主动脉瓣反流会导致血液逆行流入左心室，这可能导致正向血流灌注不足，其他导致重要器官缺血、心肌保护不足的左心室扩张和左心室反流过多。TAC的缺点是降温时不夹住升主动脉，导致手术时间的损失，会延长CPB时间，增加并发症的风险。
颈动脉夹层的插管策略
包括单侧、双侧、部分和环状颈动脉夹层都是很危险的，因为它会导致脑灌注不良的临床症状。因此，适当处理这种类型至关重要。Urbanski等人报道，左侧CCA插管联合FAC用于无名动脉和颈动脉显示假腔对真腔的严重压迫情况。将一个10毫米的涤纶管与左侧颈动脉中的套管连接，流量为0.8-1.0升/分钟。他们表明，作为一个标准程序，CCA是一个很好的插管策略。
他们还讨论了一例有灌注不良迹象的夹层手术，其中CAC在近端主动脉修复术可获得良好的手术效果。简而言之，他们认为这种手术方法简单快捷，因此适用于紧急情况。在手术前颈动脉真腔受压和灌注不良的情况下，颈动脉插管可确保单侧脑灌注。与上述观察结果一致，Bachet对这项技术的正面评价和对其广泛应用的支持是非常令人振奋的。无名动脉和颈总动脉的颈动脉周向或几乎周向夹层很难处理。Urbanski等人提出了这个问题的解决方案。首先通过FAC结合左侧CCA建立CPB，温度升至28 ℃。第二，切除带夹层的CCA，并替换一个8毫米宽的涤纶移植物。第三，该涤纶血管连接到动脉管路，以确保在CPB和ACP期间足够的脑灌注。（重建颈动脉，然后进行SCP）
需要注意的是，对于复杂病例，联合FAC灌注是必要的。此外，Okita等人报道了一种成功的策略，用于主动脉夹层导致术前脑灌注不良的患者术前右颈动脉的再灌注。这项技术有效地改善了手术前的脑血流量，并帮助患者从手术影响中恢复过来。这种再灌注技术的一个重要部分是在股动脉和右侧CCA之间建立一个简单的旁路。再灌注路径可描述如下:右侧股总动脉(14-Fr双腔插管)—小型滚轮泵(血流为4–6mL/kg/min)—热交换器盘管(30℃)—右侧CCA (12-Fr小儿动脉插管)。
译者按：每个中心都有自己的插管习惯，没有一定的优劣之分。目前来看，右腋动脉/无名动脉插是主流；主动脉弓部插管+CCA选择性脑灌可以用，但是对于超声要求高；股动脉插管作为备用手段，一般不推荐。
