Nicholas S. Burris, et al. False lumen ejection fraction predicts growth in type B aortic dissection preliminary results. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2019
目的：目前B型主动脉夹层的风险评估策略主要关注解剖参数上，尽管我们认为血流动力学异常导致的假腔(FL)压力增加在主动脉生长中起着重要作用。本研究的目的是利用4D-MRI评估FL的血流，并识别血流动力学和解剖因素，独立预测主动脉生长速率。
方法：在一项前瞻性观察性研究中，纳入了18例胸腹降主动脉夹层患者，并进行了4D-MRI检查以评估撕裂入口和FL的血流动力学。解剖参数通过磁共振血管造影和基础计算机断层扫描获得。假腔射血分数(FL EF)定义为撕裂入口在舒张期逆行血流与收缩期顺行血流的比值。
结果：主动脉中位生长速率为3.5 mm/年(四分位数范围0.5-8.1 mm/年)。主动脉扩张患者的撕裂入口峰值速度较低(95.5±24.1 vs 128.1±37.4 cm/s, P = 0.039)。调整协变量后，FL EF (β = 0.15, P = 0.004)、基线最大主动脉直径(β = 0.37, P = 0.001)和撕裂入口距左锁骨下动脉距离(β = 0.07, P = 0.016)是主动脉生长的显著预测因子。
结论：除了标准的解剖危险因素外，FL EF是主动脉生长速率的独立预测因子，可能是一种直观的、无创的方法来评估FL增压情况，提高对B型主动脉夹层患者的特异性风险评估。
本研究的主要观察结果如下:(1) 4D-MRI是一种量化慢性TBAD患者FL复杂血流状态的有效方法；(2)主动脉进展的患者的撕裂入口处的峰值血流速度偏低，可能由于FL阻塞或流出受阻导致；(3) FL EF定义为舒张期假腔内血液通过撕裂入口逆流的比例，提示了与主动脉增长率相关；(4) 经协变量调整后，FL EF、基线主动脉最大直径、撕裂入口与LSC的距离是主动脉生长速率的独立预测因子。
我们的发现与之前的各项研究结果基本一致。曾经报道广泛认为基线主动脉最大直径和撕裂入口与LSC的距离是主动脉瘤改变或其他不良事件的预测因子。此外，我们观察到双相血流和逆行血流在FL中很常见，我们也使用各种成像和计算模型技术进行了描述。最后，来自主动脉夹层国际注册(IRAD)的数据显示，部分假腔血栓形成是TBAD患者死亡的独立预测因素，并推测这与由于FL内血液流出受阻导致的FL压力增加有关。有趣的是，Clough等人曾报道FL峰值流速、净流量和偏心性血流与主动脉生长相关，但我们在分析中未观察到这种关联。
目前的治疗策略主要基于基线主动脉直径，因为直径与壁面应力、动脉瘤形成风险和其他并发症有明确的关系。然而，FL压力增加也在促进TBAD的生长和其他结果中发挥作用。最近一项对83例急性非复杂TBAD患者的研究发现，FL血液流出减少（通过分支血管的CT成像得出）是不良事件的一个重要的预测因素，这可能是由于流出量不足导致FL压力增加所致。然而，在临床中使用现有的无创成像技术来评估FL压力比较困难，而基于CT的分支血管成像可以用来估计FL流出的相对量，但没有方法来评估FL流入血液的情况，导致FL压力增加的流入-流出不平衡程度无法确定。计算模型技术已被应用于FL血液动力学的研究，而这种高度受控的实验研究对于破口大小、位置和其他解剖特征的血液动力学影响至关重要，目前，由于耗时、难以准确计算小撕裂口的影响以及对主动脉壁厚度、弹性和内膜片运动还存在各种假设使得其在临床常规评估中使用受限。然而，基于4D-MRI技术的最新发展，利用动能方法虚拟动能相对压力(vWERP)，使其可以在一定的临床适用时间框架内制作任何血管节段的相对压力图，并现在已被用于评估二叶式主动脉瓣和主动脉血流动力学，并可能将来作为非侵入性评估手段测量FL相对压力梯度。
4D-MRI测量FL EF可能会避免许多CT和计算模型的局限性，虽然通过4D血流测量并不直接产生FL压力数据，但在舒张期对通过撕裂破口的逆行血流进行定量测定或许可以成为一种估计FL压力的无创性方法。另外，考虑到TBAD的解剖往往比较复杂，且其远端存在的次级撕裂口往往比较小，不易通过非有创性影响检查发现，实际上，通过主要撕裂口（往往容易发现的）对FL压力进行测量可以避免面对直接测量FL血流的困难。此外，由于FL EF反映的是流量的比率，其测量比更先进的4D血流测量更不容易受到图像伪影和其他技术因素的影响，在TBAD中应用流速的4D血流评估表现出了很好的重复性。实际中，在进行标准的MRA后可以立即获得4D血流成像，此外，评估FL压力增加区可以帮助确定次级撕裂口位置，从而指导腔内修复计划。
局限性
我们的研究有3个主要局限性。首先，研究队列样本相对较小，并且是从一个能接收大规模的主动脉转诊中心招募的，因此有可能存在选择偏倚。然而，考虑到主动脉夹层中的4D血流是一个相对较少研究的话题，因此据我们所知，这18名患者的队列是迄今为止对TBAD患者进行4D血流评估的最大样本研究了。第二，我们的队列是由慢性夹层患者组成的，考虑到4D血流显像的时间，有可能FL EF升高是主动脉进展的结果，而不是其原因。然而，我们认为这不太可能，因为Sailer等人利用急性夹层患者的CT图像以及计算流体模型研究证实了流入-流出不平衡是导致FL压力增加的机制。我们团队将继续研究急性TBAD患者的登记情况。最后，随着4D-MRI研究的日趋增加，由于其显著缩短的扫描时间和商业后处理软件的可用性，目前仍只有少部分特殊的医疗中心运用该技术进行临床评估，从而限制了我们发现的普遍应用。然而，尽管有这些局限性，我们相信本文的发现为FL血液动力学在TBAD患者风险评估中的重要性提供了进一步的支持。
在TEVAR治疗TBAD的比例不断增加的时代，我们发现一个重要的方法来识别高危患者，从而使其早期接受靶向修复。除了标准的夹层评估外，我们需要包括FL压力评估在内的更全面的风险分层策略，如通过测量FL EF所提供的评估信息。随着对FL EF在预测主动脉增长和其他事件发生的持续研究和有效验证，我们设想在未来，基于MRI评估TBAD病人将实现把标准的夹层解剖参数与FL压力的血流动力学因素结合起来以更好地预测病人风险。
图2：两例代表性病例。A，一名52岁的B型主动脉夹层患者，基线最大主动脉直径42mm，随访1年未进展，近端撕裂口较大(32mm)，但在腹主动脉起始处存在一个大小相似的次级撕裂口，主动脉生长率为0mm/y，测量FL EF=0%。B，一个60岁B型主动脉夹层老年男性，在随访的4个月期间，主动脉直径由基线的50mm增加到54mm，其撕裂入口（20mm）位于左锁骨下动脉开口稍远端，测量FL EF=51%。
图3：各变量与主动脉增长率之间关系的散点图。A，基线最大主动脉直径与主动脉进展率呈弱中相关；B，FL EF与主动脉进展率呈中强相关；C，主要撕裂入口大小与主动脉进展率不相关；D，撕裂入口距离左锁骨下动脉开口距离与主动脉进展率不相关。
